主诉

现病史

既往史

查体

T:36℃，P:78次/分，R:20次/分，BP:119/68mmHg。发育正常,营养良好，神清，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无畸形，未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，无鼻翼煽动。口唇无发绀，嘴角无歪斜扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大。双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界无扩大，心率[78]次/分,律齐，心音钝，未及杂音。腹部见专科体查。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，未见病理性弯曲，各棘突无压痛，椎旁无压痛，无叩击痛，脊柱活动尚可。四肢无畸形，活动自如，浅深感觉正常，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，末梢血运可。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况腹脂性膨隆，未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

超声内镜检考虑胃部间质瘤

初步诊断

胃间质瘤

诊断依据

老年男性，因上腹部不适2月入院，进食后饱腹感明显，自觉消化不良，伴腹胀。就诊于当地医院行超声内镜检查示:胃底可见一处2.2 cmx2.0 cm黏膜隆起，表面光滑，触之硬，来源于固有肌层。诊断为胃底固有肌层低回声隆起型病变，考虑间质瘤。专科情况腹脂性膨隆，未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

鉴别诊断

胃癌主要发病于胃黏膜层，常规胃镜检查，病理活检，基本可以确诊，且胃癌患者血液中CA724或者CEA等肿瘤标志物可能升高。
胃神经鞘瘤，胃神经鞘瘤可采用术前超声内镜下的穿刺活检明确诊断，胃间质瘤诊断主要依据胃的超声内镜和腹部增强CT检查。

诊治经过

入院后为明确诊断，完善相关检查：血常规、血生化、肿瘤标志物等无明显异常。腹盆腔增强CT考虑胃体肿物，来源于胃壁可能大，考虑胃间质瘤(图片箭头所示为胃间质瘤)。患者诊断胃间质瘤明确，目前感消化不良，进食饱腹感明显，考虑胃间质瘤压迫所致，有明确手术指征，未见明显手术禁忌症，遂在全麻下行腹腔镜探查+胃间质瘤切除术。探查腹腔内无腹水，肝脏大小正常，边缘锐，未见肿物。胆囊、胰腺、小肠、结肠未探及异常，腹腔内、网膜、肠系膜等未见结节。术中胃镜定位:游离胃大弯侧，暴露胃底部，于胃底部后壁近大弯侧可见隆起，直径为2.5 cm,考虑为肿物部位，血管网增生丰富，胃周未见肿大淋巴结，拟行胃底肿物切除术。摇体位后，于胃腔外抓钳把持肿物，充分显露胃底肿物，于肿物旁2cm胃壁以腔镜直线切割闭合器闭合切除胃底肿物，创面确切止血;闭合满意，无渗漏，创面无明显渗血，3- 0倒刺缝线连续缝合加固胃壁断面并止血。取出标本送送病理检查。检查腹腔内无活动性出血，缝合切口。术毕。术中出血量约为10 ml。手术时间约2小时。术后病理大体所见: (胃底肿物)送检胃组织一块，4.0 cmx3.0 cmx3.0cm,黏膜下见-结节，直径为2.5 cm。胃之低级别良性胃肠间质瘤。核分裂不易见(< 5/50HPF)。
术后第2天出现呕血，为鲜红色，量约400毫升，伴少量黑便。急查血常规血色素为80g/l，完善 B超未见明显的腹腔积液，考虑是吻合口处出血，鱼与奥美拉唑加强护胃、抑酸，氨甲磺酸止血，并且输入冰冻血浆400ml补充凝血因子，患者呕血黑便症状消失，复查血常规没有明显下降，治疗有效，术后一周患者肛门排气排便予以进食流质饮食，病情恢复后予以出院。

诊断结果

胃间质瘤
吻合口术后出血

胃间质瘤因为发病率比较低，在临床上也比较常见。而本例患者因感消化不良，进食饱腹感明显，检查发现考虑胃间质瘤压迫胃腔所致。患者胃部间质瘤位于胃底，因胃底间质瘤靠近脾脏且周围血管较为丰富，在手术操作过程中极易损伤脾脏和胃短血管导致术中大出血，甚至切除脾脏，给手术带来不必要的副损伤，增加术后并发症发生率。所以，不论胃底胃肠间质瘤位于胃前壁还是后壁，术中应首先分离脾胃韧带，减少不必要的牵拉。如为胃底前壁胃肠间质瘤，可直接使用腹腔镜直线型切割闭合器切除部分胃底。若为胃底后壁胃肠间质瘤，应将胃底向头侧翻转充分暴露胃底后壁后，以腹腔镜直线型切割闭合器行胃楔形切除。对于近贲门部位的肿瘤切除后推荐常规行术中胃镜检查，确保贲门通畅，无损伤。另外患者术后两天出现了呕血黑便，考虑是吻合口出血，予以止血等对应的治疗，患者呕血黑便症状得到了改善，胃肠道手术吻合口出血是比较常见的并发症，所以做完手术之后要密切观察患者的病情变化。