主诉

现病史

既往史

个人史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。皮肤粘膜及全身浅表淋巴结：全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈部：经两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率101次/分，率整，心音有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。血管：无异常血管征。腹部：胸廓无畸形，双乳房对称。直肠肛门外生殖器：肛门直肠未见异常，外生殖器未见异常。脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，关节无红肿热痛，肌力和肌张力正常，双下肢无浮肿。神经系统：肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，剑突下可及一直径约15cm肿物，质硬，活动性差，无压痛。叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。 妇科检查：已婚经产型外阴，阴道畅，粘膜正常，宫颈光滑，由于腹部肿瘤偏大，子宫及双侧附件触诊不满意。剑突下可及一直径约20cm肿物，质硬，活动度可，无压痛。

辅助检查

2021-08-26 经阴道超声：下腹部囊实性团块（考虑源于卵巢可能）宫腔内不均质回声团块（粘膜下肌瘤可能）子宫肌瘤（部分为腺肌瘤可能） 宫颈囊肿。
2021-08-27 新型冠状病毒核酸检测：阴性。

初步诊断

盆腔包块；卵巢肿瘤？子宫肌瘤；宫颈囊肿；高血压病；糖尿病；痔疮；双侧输卵管结扎术后

诊断依据

1.34年前行“双侧输卵管结扎术”。“高血压”病史15年，规律服药，口服厄贝沙坦0.15g qd、苯磺酸氨氯地平 5mg qd、阿司匹林（今日停药）（具体药物剂量不详），控制可，辛伐他汀10mg qd。“糖尿病”三年，口服二甲双胍缓释片0.5g qn（具体剂量不详），自述血糖控制可。“痔疮”病史2年。   

2.因“腹胀半年，查体发现腹腔包块1天。”入院。
3.妇科检查：宫颈光滑，由于腹部肿瘤偏大，子宫及双侧附件触诊不满意。剑突下可及一直径约15cm肿物，质硬，活动度可，无压痛。

4.2021-08-26 经阴道超声：下腹部囊实性团块（考虑源于卵巢可能）宫腔内不均质回声团块（粘膜下肌瘤可能）子宫肌瘤（部分为腺肌瘤可能） 宫颈囊肿。2021-08-27 新型冠状病毒核酸检测：阴性。

鉴别诊断

1.子宫内膜异位症：患者为生育年龄女性，常常有渐进性加重的继发性痛经，可合并有月经的改变，如月经增多、经期延长、经前不规则阴道流血等。该患者无痛经史， B超提示：下腹部囊实性团块（考虑源于卵巢可能）。故可排除此诊断。

2.盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。该患者无盆腔感染病史，B超提示下腹部囊实性团块（考虑源于卵巢可能），故可排除此诊断。

3.结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性快物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查及术前准备，血常规、尿分析、凝血五项、感染四项、超敏肌钙蛋白、N端脑利钠肽前体、肝肾功、血脂：未见明显异常，血红蛋白:103g/L，轻度贫血。血型：AB，RH阳性，不规则抗体筛选阴性。
双侧下肢静脉彩超及颈部彩超：双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉未见明显异常，双侧小腿肌间静脉扩张。心电图：正常范围。心脏彩超：左房扩大 三尖瓣反流（轻度） 左室充盈异常。
胸部DR：未见明显异常。肿瘤标志物：CA199、CA125、CA153、CEA、AFP、HCG：未见明显异常。肝胆胰脾肾彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常。 新型冠状病毒核酸检测：阴性。空腹葡萄糖:7.7mmol/l，糖化血红蛋白:6.60%。宫颈TCT：未见明显异常。
中上、中下、盆腔腹部增强CT：中上腹部增强未见明显异常。下腹部-盆腔内囊性占位性病变，考虑来源于右侧附件，囊腺瘤可能性大，请结合临床；子宫体积大；宫颈囊肿。
术前：嘱测糖谱，调整血糖，停二甲双胍缓释片，停阿司匹林，给予0.4ml生理盐水+依诺肝素40mg ih qd。术前24小时停肝素；完善术前准备，行全麻下经腹子宫+双侧附件切除术；
术中情况：麻醉成功后，仰卧于手术台，常规碘伏消毒术野皮肤，取下腹部正中纵切口长10厘米，依次切开皮肤、皮下脂肪，电刀切开筋膜、腹膜，进入腹腔。洗手后探查：子宫体略大，表面凹凸不平，质硬，无粘连，右侧卵巢体积增大，直径约15cm,形状椭圆形，表面光滑，未见菜花及乳头样肿物，壁薄。与周围组织无粘连，右侧输卵管及左侧附件未见异常。在右侧卵巢肿瘤表面切开一直径约1cm孔，吸引器抽吸囊液，囊液呈褐色，浆液性，弯钳钳夹肿瘤表面切口，逐渐暴露右侧骨盆漏斗韧带，两把中弯钳夹右侧骨盆漏斗韧带，切断，10号丝线贯穿缝扎两道。两把中弯钳夹右侧卵巢固有韧带及输卵管根部，切断，7号丝线贯穿缝扎两道。检查无出血。在囊肿蒂的根部钳夹两弯钳，切断瘤蒂，取出肿瘤。7号双丝线缝扎两道，检查无出血。肿瘤送快速病理。快速病理回示：（右侧）卵巢巧克力囊肿（2021-5655）。两把直钳分别钳夹两侧子宫角部，上提子宫，纱布垫排垫肠管，充分暴露术野，距宫角部2厘米处，两把弯钳钳夹左侧圆韧带，钳间剪断、7号丝线缝扎,查无活动性出血，同法处理对侧。顺势剪开圆韧带前方至宫颈内口处阔韧带腹膜，两把中弯钳夹左侧骨盆漏斗韧带，切断，10号丝线贯穿缝扎两道。用血管钳在左侧阔韧带无血管区打洞，7号丝线贯贴近子宫钳夹切断卵巢固有韧带穿缝扎加固，查无出血。下推膀胱至宫颈外口水平，处理左侧宫旁疏松组织显露子宫动、静脉，两把弯钳于宫颈峡部水平钳夹子宫动、静脉，切断，7号丝线缝扎并加固，同法处理对侧。一把弯钳贴宫颈钳夹左侧主韧带，钳内侧切断，7号丝线缝扎，同法处理对侧。电刀沿前穹隆切一小横口，环行切下子宫，碘伏消毒阴道残端，1-0号可吸收线连续缝合阴道残端，电凝止血。检查残端无渗血，4号丝线间断缝合盆腔后腹膜，冲洗腹腔，清点纱布器械无误，检查创面无渗血，右下腹置引流管一根，术尔泰50ml腹腔留置，常规关腹。术中补液约1500ml，尿量200ml，尿色清。
术后血压100/70mmHg，术毕安返病房。标本送病理。术后第一天，给予气压泵治疗预防静脉血栓，适量补液。复查血红蛋白:87g/L，血糖6.5mmol/L，电解质、D-二聚体未见明显异常,24小时去除导尿管，地诺肝素钠预防双下肢深静脉血栓形成。36小时引流量少，去除腹腔引流管 。
病理结果：

1.子宫多发性平滑肌瘤，子宫粘膜下肌瘤

2.子宫内膜呈增殖期图像

3.宫颈炎

4.右卵巢巧克力囊肿

5.左卵巢单纯性囊肿6.左输卵管系膜囊肿。
术后第七天，刀口Ⅱ/甲，拆线无异常，出院。 

出院医嘱：

1.注意休息、增加营养，控制饮食，监测血压及血糖变化，继续复测糖谱，必要时内科随诊。

2.禁性生活及盆浴3个月。

3.1个月后门诊复查。

4.不适随诊。

诊断结果

右侧卵巢子宫内膜异症，左卵巢单纯性囊肿，左输卵管系膜囊肿，子宫肌瘤，宫颈囊肿，高血压病，糖尿病，痔疮，双侧输卵管结扎术后

卵巢肿瘤是常见妇科肿瘤，可发于任何年龄，其中恶性肿瘤早期不易发现，组织学类型繁多，不同的肿瘤有不同地生物学行为，手术治疗是主要治疗手段，恶性肿瘤应该根据组织学类型手术病理分期决定辅助性化疗。子宫内膜异位症是由具有升长功能的异位子宫内膜所致，临床表现及对卵巢激素的敏感性有明显个体差异。治疗方法需要根据患者年龄、症状、病变部位、范围等选择治疗方法。本患者因为巨大卵巢肿瘤行手术治疗，手术指征明确，手术顺利，术后恢复好。患者平时无不适，近绝经，故无需后续药物治疗，定期复查。