摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年患者突发视物模糊,您能想到是这个原因吗?

李林林内科-神经内科 副主任医师

更新时间:2022-09-15 09:27

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病例摘要

【基本信息】男,63岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】高血压脑出血+高血压病3级(极高危)+腔隙性脑梗死

【治疗方案】甘露醇降颅压+卡托普利降压

【治疗结果】病情好转

【病案重点】枕叶出血导致视物模糊

【病案介绍】

主诉

头晕、视物模糊3天。

现病史

患者于入院前3天前无明显诱因出现头晕、视物模糊,有时伴有走路不稳。在家休息后未见改善。今日在我院门诊行头颅CT提示脑出血,为行诊治入院。入院时可独立行走,精神饮食可,视物模糊。本次发病以来无肢体无力、大小便失禁等。

既往史

有高血压3级病史,未规律服药,近1年未监测血压。

查体

T:36.2℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:176/107mmHg
神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常,头晕、视物模糊,视野粗侧正常,视力下降。余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常,双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查

头颅CT:左侧枕叶可见大小约30mm*27mm*40mm的不规则高密度影,CT值约65Hu,周缘可见低密度水肿带,左侧侧脑室后角受压。双侧基底节区可见斑点样低密度影,边界清楚。小脑半球未见异常密度影。 随机血糖:7.1mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

高血压脑出血 高血压病3级(极高危) 腔隙性脑梗死

诊断依据

1.病史:平素身体健康,有高血压3级病史,未规律服药,近1年未监测血压。 

2.症状:头晕、视物模糊3天。 

3.体征:体温:36.2℃,脉搏:72次/分,呼吸:20次/分,血压176/107mmHg,神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常,头晕、视物模糊,视野粗测正常,视力下降,余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常,双侧巴彬斯基征阴性。 

4.辅助检查:头颅CT:左侧枕叶可见大小约30mm*27mm*40mm的不规则高密度影,CT值约65Hu,周缘可见低密度水肿带,左侧侧脑室后角受压。双侧基底节区可见斑点样低密度影,边界清楚。小脑半球未见异常密度影。 随机血糖:7.1mmol/L。

鉴别诊断

1.与脑梗死鉴别老年人多见,多有动脉粥样硬化的危险因素,可有TA史,头痛、恶心、呕 吐少见,头颅CT检查有助于鉴别。 

2.与蛛网膜下腔出血鉴别各年龄组均可见,以青壮年多见,多在动态时起病,病情进展急 骤,头痛剧烈,多伴有恶心、呕吐,多无局灶性神经功能缺损的症状和体征,头颅CT、头颅MRI及 脑脊液检査有助于明确诊断。 

3.与外伤性颅内血肿,特别是硬膜下血肿鉴别这类出血以颅内压增高的症状为主,但多 有头部外伤史,头颅CT检查有助于确诊。 

4.与其他昏迷患者鉴别对发病突然,迅速昏迷,局灶体征不明显的患者,应与引起昏迷的 全身性疾病鉴別,如中毒(CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等)和某些系统性疾病(低血糖 肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等)。应仔细询问病史和认真查体,并进行相关的实验室检查,头颅 CT能除外脑出血。

诊治经过

患者入院后嘱卧床休息,避免情绪波动,预防血肿扩大。给予静滴20%甘露醇注射液125ml,bid,脱水降颅压,治疗10天患者视物模糊、头晕明显改善,复查头颅CT血肿体积减小,水肿减轻,病情明显改善,可以独立下地活动,改20%甘露醇注射液为125ml,qd至出院。 患者入院后血压偏高,口服卡托普利25mgbid缓慢平稳血压。住院10天患者血压未达标,波动在150/95mmHg左右,调整卡托普利为50mgbid ,至出院时血压稳定在135/85毫米汞柱左右。

诊断结果

高血压脑出血, 高血压病3级(极高危), 腔隙性脑梗死

【分析总结】


患者男性,63岁,既往有高血压病史,且未规范服药治疗,血压控制不佳,为本次出血的住院原因。枕叶(位于顶枕沟和枕前切迹连线的后方,为大脑半球后部的小部分。其后端为枕极,内侧面以距状裂分成楔回和舌回。围绕距状裂的皮质为视中枢,亦称纹状区,接受外侧膝状体传来的视网膜视觉冲动。距状裂上方的视皮质接受上部视网膜传来的冲动,下方的视皮质接受下部视网膜传来的冲动。枕叶主要与视觉有关。视觉中枢病变刺激性病变可出现闪光、暗影、色彩等幻视现象,破坏性病变可出现视野缺损。优势侧纹状区周围病变患者并非失明,但对图形、面容或颜色等都失去辨别能力,有时需借助于触觉方可辨认。顶枕题交界区病变可出现视物变形。患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象。本例患者出血量大约16ml,位于左侧枕叶,对肢体活动和感觉影响不大,主要影响视力。经过积极治疗病情明显改善。住院2周出院。出院3月、6月随访,患者恢复良好。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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侯加洲 普通内科副主任医师

学习与进步。

白金荣 药剂科药师

已阅读,谢谢分享

郑岚 妇产科综合主治医师

谢谢了

白金荣 药剂科药师

已阅读

朱清菊 麻醉科副主任护师

己学习,谢谢分享!

高怀娥 妇产科综合主治医师

这要到大医院看大夫,条件好设备好,

琚旭强 中医综合科主治医师

学习了

陆庆贵 普通内科主治医师

己学习,谢谢分享

危阳喜 普通内科医师

学习了

彭春燕 普通内科主治医师

学习了学习了

李金 普通外科医师

学习了,谢谢分享

杨金萍 普通内科医师

病历记录非常详细,学习了

李金 普通外科医师

学习了,这个情况基层是处理不了的

周素艳 老年病内科主任医师

分析的很好

祁礼 普通内科主治医师

学习了,分享过了。

陈圣法 全科主治医师

学习了

a****2 持之以恒LV2

谢谢分享,已学习,这种在基层医院处理不了,有需要还是转院治疗

高东兴: 嗯,我也管过这样的病人。我在基层医院。

李林林: 只要可以做头颅CT,评估血肿大小,再出血风险,基层医院是治疗这种患者的。

李淑艳 普通内科副主任护师

学习了,谢谢分享

李淑艳 普通内科副主任护师

学习了。谢谢分享

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享,已学习