老年患者突发视物模糊，您能想到是这个原因吗？

当前所在位置：爱爱医病例中心 > 内科 > 神经内科 > 老年患者突发视物模糊，您能想到是这个原因吗？

发布人：

李林林内科-神经内科副主任医师

更新时间：2022-09-15 09:27

关注

内科病例神经内科病例 · 高血压脑出血+高血压病3级（极高危）+腔隙性脑梗死

病例摘要

【基本信息】男，63岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】高血压脑出血+高血压病3级（极高危）+腔隙性脑梗死

【治疗方案】甘露醇降颅压+卡托普利降压

【治疗结果】病情好转

【病案重点】枕叶出血导致视物模糊

【病案介绍】

主诉

头晕、视物模糊3天。

现病史

患者于入院前3天前无明显诱因出现头晕、视物模糊，有时伴有走路不稳。在家休息后未见改善。今日在我院门诊行头颅CT提示脑出血，为行诊治入院。入院时可独立行走，精神饮食可，视物模糊。本次发病以来无肢体无力、大小便失禁等。

既往史

有高血压3级病史，未规律服药，近1年未监测血压。

查体

T：36.2℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：176/107mmHg
神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，头晕、视物模糊，视野粗侧正常，视力下降。余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查

头颅CT：左侧枕叶可见大小约30mm*27mm*40mm的不规则高密度影，CT值约65Hu，周缘可见低密度水肿带，左侧侧脑室后角受压。双侧基底节区可见斑点样低密度影，边界清楚。小脑半球未见异常密度影。随机血糖：7.1mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

高血压脑出血高血压病3级（极高危）腔隙性脑梗死

诊断依据

1.病史：平素身体健康，有高血压3级病史，未规律服药，近1年未监测血压。

2.症状：头晕、视物模糊3天。

3.体征：体温：36.2℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压176/107mmHg，神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，头晕、视物模糊，视野粗测正常，视力下降，余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。

4.辅助检查：头颅CT：左侧枕叶可见大小约30mm*27mm*40mm的不规则高密度影，CT值约65Hu，周缘可见低密度水肿带，左侧侧脑室后角受压。双侧基底节区可见斑点样低密度影，边界清楚。小脑半球未见异常密度影。随机血糖：7.1mmol/L。

鉴别诊断

1.与脑梗死鉴别老年人多见，多有动脉粥样硬化的危险因素，可有TA史，头痛、恶心、呕吐少见，头颅CT检查有助于鉴别。

2.与蛛网膜下腔出血鉴别各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检査有助于明确诊断。

3.与外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿鉴别这类出血以颅内压增高的症状为主，但多有头部外伤史，头颅CT检查有助于确诊。

4.与其他昏迷患者鉴别对发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与引起昏迷的全身性疾病鉴別，如中毒(CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等)和某些系统性疾病（低血糖肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。应仔细询问病史和认真查体，并进行相关的实验室检查，头颅 CT能除外脑出血。

诊治经过

患者入院后嘱卧床休息，避免情绪波动，预防血肿扩大。给予静滴20%甘露醇注射液125ml，bid，脱水降颅压，治疗10天患者视物模糊、头晕明显改善，复查头颅CT血肿体积减小，水肿减轻，病情明显改善，可以独立下地活动，改20%甘露醇注射液为125ml，qd至出院。患者入院后血压偏高，口服卡托普利25mgbid缓慢平稳血压。住院10天患者血压未达标，波动在150/95mmHg左右，调整卡托普利为50mgbid ，至出院时血压稳定在135/85毫米汞柱左右。

诊断结果

高血压脑出血, 高血压病3级（极高危）, 腔隙性脑梗死

【分析总结】

患者男性，63岁，既往有高血压病史，且未规范服药治疗，血压控制不佳，为本次出血的住院原因。枕叶(位于顶枕沟和枕前切迹连线的后方，为大脑半球后部的小部分。其后端为枕极，内侧面以距状裂分成楔回和舌回。围绕距状裂的皮质为视中枢，亦称纹状区，接受外侧膝状体传来的视网膜视觉冲动。距状裂上方的视皮质接受上部视网膜传来的冲动，下方的视皮质接受下部视网膜传来的冲动。枕叶主要与视觉有关。视觉中枢病变刺激性病变可出现闪光、暗影、色彩等幻视现象，破坏性病变可出现视野缺损。优势侧纹状区周围病变患者并非失明，但对图形、面容或颜色等都失去辨别能力，有时需借助于触觉方可辨认。顶枕题交界区病变可出现视物变形。患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象。本例患者出血量大约16ml，位于左侧枕叶，对肢体活动和感觉影响不大，主要影响视力。经过积极治疗病情明显改善。住院2周出院。出院3月、6月随访，患者恢复良好。

病例来源：爱爱医