主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

结肠镜示：直肠CA（活检定性。）腹部CT平扫示：

1.直肠上述影像表现，考虑直肠占位性病变，伴周围脂肪间隙模糊、小淋巴结可见；

2.肝右叶小占位性病变；

3.前列腺增生、钙化。

腹部CT增强示：

1.直肠上述影像表现，考虑直肠肿瘤性病变可能性大；

2.肝右叶小囊肿；

3.前列腺增生，并钙化。胸片示：所见符合慢性支气管炎、肺气肿表现，请结合临床；胸椎侧弯。盆腔磁共振示：直肠壁不规则增厚并肠腔狭窄多考虑肿瘤性病变可能

初步诊断

诊断依据

1.68岁老年男性，间断血便一年余。 

2.既往史： 既往体建，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无药敏史及家族遗传病史。 

3.专科情况：腹平软，肝脾肋下未及，未触及包块，全腹无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。直肠指诊：直肠指诊：距离肛门口约3-4cm直肠前壁可触及半环周溃疡型肿物，质地稍硬，活动度差，指套退出未见明显血染。 

4.辅助检查：肠镜检查示直肠癌。腹部CT平扫考虑直肠占位性病变，伴周围脂肪间隙模糊、小淋巴结可见前列腺增生、钙化。腹部CT增强示直肠肿瘤性病变可能性大；胸片示：所见符合慢性支气管炎、肺气肿表现，请结合临床；胸椎侧弯。盆腔磁共振示：直肠壁不规则增厚并肠腔狭窄多考虑肿瘤性病变可能。查血结果大致正常。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划： 

1.积极完善相关检查；

2.据检查结果决定下一步治疗方案。，必要时外科治疗。 麻醉前访视：老年男性患者，间断血便一年余入院，诊断为直肠癌，X线示慢性支气管炎、肺气肿，胸椎侧弯。ASA3级。心功能2级，拟在全麻下行腔镜直肠癌根治术。 麻醉及抢救简要经过：入室常规监测EKG NIBP SPO2 HR RR 等，静脉快速诱导插管，接麻醉机行控制呼吸，未检查钙石灰是否失效，也未监测呼末二氧化碳分压。术中吸入七氟烷，静脉泵注右美托咪定，丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉，术毕患者呼吸略深快，呼之睁眼，麻醉医生拔除导管，5min后患者饱和度下降至80%，呼之不应，面色潮红，给予面罩加压给氧饱和度上升至92%，嗜睡意识模糊，急查血气值二氧化碳分压81mmHg，氧分压75mmHg，给予再次气管插管，过度通气30min，复查血气值二氧化碳分压48mmHg，氧分压85mmHg,带管回ICU，继续呼吸机治疗。复查血气。次日下午患者苏醒，血气正常（二氧化碳分压38mmHg），拔管后观察30min，吸空气饱和度98%以上，血气值正常，转回普通病房继续治疗。术后第三天随访未见明显异常。 手术简要经过：气管全麻，改良截石位，即右髋关节伸直、外展约45°，膝关节伸直，右下肢高度低于腹部，左髋关节略屈曲30°、外展45°。于脐上作弧形切口长约1cm，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成13mmHg气腹；置入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，直视下再作四个孔，即右下腹（右锁骨中线与两髂前上棘连线交点）置一个12mm套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐处置一个5mm套管作为辅助操作孔，左锁骨中线平脐处置一个5mm套管；耻骨联合上方约2cm处置入5mm套管作为次辅助操作孔。腹腔探查见，右侧腹股沟区可见一缺损，腹盆腔未见转移灶，肝脏未见结节状转移灶，肿瘤位于直肠下段，大小约5.0cmx4.0cm，浆膜层未见明显侵犯，证实术前诊断，决定行腹腔镜直肠癌根治术。切开乙状结肠系膜和小盆腔交界处后腹膜，沿右髂总动脉表面游离并切开后腹膜，显露腹主动脉，在距左右髂总动脉分叉处约4cm处，分离出肠系膜下动脉。肠系膜下动脉根部结扎肠系膜下动脉，在同一平面动脉外侧约1cm处结扎切断肠系膜下静脉，并由此向左侧进入Toldt(融合)筋膜间隙，向左下侧腹壁游离。沿乙状结肠外侧黄白交界线切开，游离乙状结肠侧腹壁进入后腹膜Toidt间隙，继续向内下侧游离，显露左腰大肌、左髂总动脉及跨越其上的输尿管和生殖血管，与从内侧游离的Toldt(融合)筋膜间隙相贯通。沿腹主动脉表面Toldt(融合)筋膜间隙向下游离，游离骶前间隙直至肿瘤远端3cm，直肠前方游离肠管，直至精囊腺以远，腔内切缝器于肿瘤下方3cm离断肠管，肛门指诊未触及肿块，因肿瘤位置低，决定行末端回肠双腔造瘘术。 取右下腹切口长约5cm，进入腹腔后，将离断的直肠肿瘤及其系膜提出腹腔外，在距离肿瘤上缘10cm处切断乙状结肠，整块切除部分亦庄结肠、直肠上段及肿瘤相连部分正常肠管及其系膜和淋巴组织。在乙状结肠残端放置直径29cm圆形吻合器砧（zhen）头后送入腹腔，重建气腹后，由肛门插入吻合器手柄，与腹腔内钉砧头衔接，确认无旋转、未夹入其他组织、无张力后击发吻合器。留置肛管一根并固定。检查术创无出血，引流管放置于陶氏腔，由左下套管孔引出固定，拔出套管，术野喷洒防粘连材料“赛必妥”2支。缝合其他操作孔。将距离回盲部约25-30cm末端回肠提出左下腹切口，于无血管区切开系膜置入支撑棒，将回肠浆肌层于腹膜缝合固定后再将腹直肌前鞘与末端回肠缝合固定，开放造口并缝合皮肤，检查造口通畅后接造瘘袋。术毕.术中经过顺利，出血约20ml。 术后患者拔管后意识逐渐模糊，面色潮红，急查血气示高碳酸血症，急行再次插管转ICU监护及呼吸机治疗，行抗炎、护胃、护肝、补液对症支持治疗。术后第一天下午患者清醒，查血气正常，拔管。术后11天出院。嘱造口护理及按时化疗。

诊断结果

1.这是一主要因钙石灰失效导致二氧化碳潴留致患者苏醒延迟的麻醉病例。 

2.本例患者因直肠癌在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术+末端回肠双腔造瘘术，手术时间180min，麻醉时间240min。术毕拔管仓促（时机不对），患者意识逐渐模糊，急查血气示高碳酸血症（二氧化碳分压81mmHg），结合患者临床表现（面色潮红，呼吸深快），二氧化碳吸收剂(钙石灰)罐发烫，颜色为紫色（颜色标志为白色变紫色），查记录本钙石灰已经失效，未更换。另患者麻醉手术时间长，腔镜手术不排除皮下或者血液吸收二氧化碳，加上吸收剂失效，而术中又未监测呼末，术毕仓促拔管导致拔管后意识模糊需要再次插管呼吸机治疗。经呼吸机治疗后二氧化碳缓慢排出，患者意识逐渐恢复，转危为安。

3.高碳酸血症是指因通气不足或二氧化碳产生增加，使血中二氧化碳浓度升高的一种疾病，属于常见病，该病的临床表现包括初期表现和重症表现，治疗目的为保持呼吸道通畅，纠正高碳酸血症，大部分患者经过经过正规有效的短期治疗，预后良好。轻症临床表现为呼吸加深加快、脉率升高、面部潮红，重症表现为呼吸不规则、血压下降、昏迷。部分患者还可出现反应迟钝、肌紧张、呼吸或心跳骤停等，严重时可并发呼吸性酸中毒和脑水肿。全麻时，如果呼吸的回路失效或新鲜气体的流量不足，就会引起吸入的CO2浓度过高。二氧化碳的吸收剂失效，呼吸阀失效是现代麻醉机引起高碳酸血症最常见的原因。本例即吸收剂失效为主因导致的高碳酸血症，经插管呼吸机治疗后好转。

4.每一例麻醉前检查麻醉机安全检查包括吸收剂是否失效应该持之以恒，对患者负责也是对自己负责。麻醉医生必须谨记，不得掉以轻心，麻痹大意是事故的源头，必须扼制。