心绞痛病史患者突发腹痛，治疗时小心心梗，同时也要注意急腹症！

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彭维忠外科-普通外科副主任医师

更新时间：2022-02-21 09:18

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内科病例心血管内科病例 · 胃溃疡 · 贲门炎 · 慢性萎缩性胃炎伴糜烂 · 冠心病不稳定心绞痛

病例摘要

【基本信息】男，52岁，工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】胃溃疡+贲门炎+慢性萎缩性胃炎伴糜烂+冠心病不稳定心绞痛

【治疗方案】予I级护理，禁食，卧床，泮托拉唑抑酸、参麦补气益气、补液营养支持等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】心绞痛病史患者突发腹痛，心梗同时，注意急腹症

【病案介绍】

主诉

腹痛2小时

现病史

患者于2小时前晚饭后突然出现腹痛，为上腹部持续性胀痛，伴恶心，无呕吐，全身乏力，咽部哽噎感。无反酸、烧心，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，无尿黄，无腹泻，无呕血、黑便，无白陶土样大便，无尿频、尿急、尿痛,排气减少，无排便,遂来我院就诊，急诊急查心电图示窦性心律过缓, T波改变，考虑不支持急性冠脉综合征，故为进一步诊治而来我科，遂以“腹痛待查”收入院。患者自发病以来，精神差，未睡眠。未进食进水，大便未排，小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往史:“冠心病，不稳定心绞痛”病史5年，长期口服“消心痛、阿司匹林、阿托伐他汀钙片”等药物治疗

查体

T：36℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：140/88mmHg
神清，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音;心律齐;腹平坦,腹软,剑突下压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区无叩痛,叩鼓音,肠鸣音活跃，双下肢无水肿。

辅助检查

查胸腹CT:双肺间质改变、脂肪肝、肝右叶钙化斑、副脾、右肾囊性病变。心脏彩超示:左房扩大、左室舒张功能减低(舒张弛缓)、左室收缩功能正常。颈部血管彩超示:双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，双侧颈静脉及椎动、静脉未见明显异常。胃镜检查提示:责门炎、胃溃疡( A2)、慢性萎缩性胃炎伴糜烂，呼气试验阳性，ct提示间质性肺炎，肝内钙化灶，肾囊肿。

【诊治过程】

初步诊断

腹痛待查消化性溃疡? ,冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定心绞痛

诊断依据

中年男性，突发腹痛，查体:神清,巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗,未及干湿啰音，心律齐，腹平坦,腹软，剑突下压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阴性,肝区无叩痛,叩鼓音,肠鸣音活跃,双下肢无水肿

鉴别诊断

急性胆囊炎：一般表现为右上腹疼痛，多因进食油腻食物发病，彩超可见胆囊肿大，可予以鉴别；急性胰腺炎：多有饮酒或暴饮暴食病史，表现为上腹痛或腰背部疼痛，CT可见胰腺肿胀；

诊治经过

查胸腹CT:双肺间质改变、脂肪肝、肝右叶钙化斑、副脾、右肾囊性病变。心脏彩超示:左房扩大、左室舒张功能减低(舒张弛缓)、左室收缩功能正常。颈部血管彩超示:双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，双侧颈静脉及椎动、静脉未见明显异常。胃镜检查提示:责门炎、胃溃疡( A2)、慢性萎缩性胃炎伴糜烂，呼气试验阳性，故补充诊断为幽门螺旋杆菌感染。患者有冠心病，请心内科会诊建议：因患者胃溃疡，建议硝酸酯类加量，必要时Holer检查，了解有无心律失常及症状发作时的心电图变化，如症状反复发作，可加用低分子肝素抗凝,观察病情变化。向患者告知会诊意见，患者拒绝行相关检查，患者ct提示间质性肺炎，肝内钙化灶，肾囊肿，分别请呼吸，肝胆，泌尿科相关科室会诊均无特殊处理。入院给予I级护理，禁食，卧床，泮托拉唑抑酸、参麦补气益气、补液营养支持等治疗，经治疗，患者病情好转，症状缓解，予以办理出院。建议患者出院后一月复查胃镜（由于时间未到，赞无复查结果）。