主诉

乏力、双下肢水肿1周

现病史

患者1周来感周身乏力，伴双下肢指凹性水肿，食欲尚可，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀,无发热、寒战，无呕血、黑便，日间睡眠时间增加，意识清楚，计算力、定向力基本正常，无谵妄、昏迷，无肢体抽搐、大小便失禁， 无尿频、尿痛，今为求进一步诊治而就诊，以“肝硬化腹水”收入我科。

既往史

既往有肝硬化病史6年，2年前因昏迷在外院诊断诊断“肝性脑病\\\"，期间化验示低蛋白血症，腹部CT示大量腹水、胸腔积液、胆囊结石，给予输蛋白、利尿治疗,治疗好转出院。饮酒史30年，已戒酒。

查体

T：36℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：130/88mmHg
神清，肝病面容，皮肤、巩膜轻度黄染，结膜稍苍白,前胸可见蜘蛛痣，肝掌阳性,双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，无杂音，腹部膨隆，无明显压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢水肿。

辅助检查

腹部CT：肝硬化、腹水、脾大、门脉高压、脾静脉增宽、食管静脉曲张。脾后缘旁迂曲走形软组织密度影，考虑迂曲增粗的血管，

初步诊断

酒精性肝硬化失代偿期、腹水、脾功能亢进、食管静脉曲张

诊断依据

老年男性，因乏力、双下肢水肿1周入院，既往有肝硬化病史，查体：神清，肝病面容，皮肤、巩膜轻度黄染，结膜稍苍白,前胸可见蜘蛛痣，肝掌阳性,双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，无杂音，腹部膨隆，无明显压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢水肿。辅助检查：腹部CT：肝硬化、腹水、脾大、门脉高压、脾静脉增宽、食管静脉曲张。脾后缘旁迂曲走形软组织密度影，考虑迂曲增粗的血管，

鉴别诊断

结合患者病史及相关检查，诊断明确，无需鉴别

诊治经过

为评估患者肝肾功能情况及进一步明确诊断，完善检查，结果如下:血常规:白细胞2.49 x 10*/L↓、红细胞3.10 x 107/L↓、血红蛋白87g/L↓ 、红细胞比容27. 20%↓、血小板69.40x10/L↓;肝功能:白蛋白31.60g/L↓、前白蛋白34. 60mg/L↓、总胆红索64.36μmo/L↑.总胆汁酸37μumo/L↑;钾钠氯:氯109. 50mmo/L↑; 肾功能: β2 -微球蛋白4.01mg/L;糖类抗原CA125: 44. 51U/ml↑; 甲功五项:总三碘甲腺原氨酸1. 02nmo/L↓、总甲状腺素53. 76nmo/L↓、促甲状腺素15. 18μU/ml↑、游离甲状腺素9.58pmol/L↓;血脂:三酰甘油0.47mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1. 09mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.23mmol/L↓;血沉:23mm/h↑; 凝血四项:凝血酶原时间16. 00Sec.凝血酶原时间活动度57.20%;血浆D-二聚体测定: 1. 84mg/L↑; 感染五项定量测定:乙肝表面抗体> 960.000mU/ml↑、乙肝核心抗体2.84PEIU/ml↑。 腹水彩超:盆腹腔积液。 患者诊断酒精性肝硬化失代偿期明确，目前反复腹水，人院后予低盐饮食，奥美拉唑抑酸，还原型谷胱甘肽保肝，六和氨基酸营养支持，门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病及螺内酯、呋塞米利尿治疗。患者腹围减少、体重减轻(提示腹水消退)，病情平稳，一周后出院。

诊断结果

酒精性肝硬化失代偿期、腹水、脾功能亢进、食管静脉曲张

腹水是指某些疾病引起的腹膜腔内病理性液体聚积。正常人腹腔内有少量游离液体,一般不超过200ml。腹水常见原因中,高达85%是肝硬化所致。腹水在肝硬化自然病程中具有里程碑的意义，一旦出现腹水，大多提示患者已进入失代偿期，从此频繁因腹水增长、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症就诊。肝硬化是各种肝病的终末阶段，故此病因治疗也在腹水治疗中具有重要意义，如酒精性肝病患者戒酒，病毒性肝炎后肝硬化的抗病毒治疗，本例患者为酒精性肝病患者，曾有肝性脑病病史，近期多以反复腹水消退、增长就诊，患者目前已经戒酒，给予利尿治疗及短暂输注白蛋白提高胶体渗透压后腹水可减轻。