主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

完善相关检查，结果如下，血常规+CRP中性粒细胞百分比82.20%,↑。淋巴细胞百分比5.40%,↓。单核细胞百分比11.70%,↑。中性粒细胞绝对值7.00*109/L,↑。淋巴细胞绝对值0.50*109/L,↓。单核细胞绝对值1.00*109/L,↑。嗜酸粒细胞绝对值0.00*109/L,↓。血小板平均体积7.80fL,↓。C反应蛋白32.66mg/L,↑。凝血常规检查（仪器法）+血浆D-二聚体测定(D-Dimer)免疫散色比浊法凝血酶原时间比率83.0(N)%,↓。淀粉酶+脂肪酶脂肪酶85.5U/L,↑。
肝功能全套检查（CG）+肾功能全套检查+血清葡萄糖测定己糖激酶法+心肌酶谱常规检查+电解质常规测定钾3.46mmol/L,↓。钠131.5mmol/L,↓。钙2.02mmol/L,↓。葡萄糖7.80mmol/L,↑。尿素氮3.05mmol/L,↓。谷丙转氨酶259.3U/L,↑。谷草转氨酶193.4U/L,↑。总胆红素32.6umol/L,↑。直接胆红素16.5umol/L,↑。总胆汁酸22.2umol/L,↑。甘胆酸7.4mg/L,↑。γ-谷氨酰基转移酶1618.1U/L,↑。碱性磷酸酶452.0U/L,↑。乳酸脱氢酶287.0U/L,↑。结果显示肝功能异常，炎症指标高，予以抗感染护肝等对症治疗。
完善CT-上腹部CT平扫+增强(不做三维) 1.肝内外胆管扩张，考虑壶腹区梗阻，请结合临床。2.肝脏左叶缩小；肝右叶内多发囊肿。3.胆囊术后改变。4.双肾多发囊肿。上腹部MRI平扫+MRCP 1.胆道系统全程扩张，原因待查，建议结合增强扫描。2.考虑右肝多发囊肿。
完善PET-CT检查考虑左肝总管处恶性肿瘤可能性大，患者考虑胆管癌。

初步诊断

发热查因：急性梗阻性胆管炎可能

诊断依据

老年男性，因反复发热一周入院，查体：体温:38.1℃,脉搏:102次/分,呼吸:22次/分,血压:113/64mmHg, 腹脂性膨隆，未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

鉴别诊断

急性胰腺炎：常见于暴饮暴食、高脂血症、胆石症患者，诉上腹部胀痛、呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解，肛门排气排便减少，查体左上腹部压痛，肠鸣音减弱，血尿淀粉酶及上腹部ct可辅助诊断。
消化性溃疡：患者可有剑突下疼痛，疼痛可有周期性、节律性，可伴反酸、烧心、呕吐等不适，查体剑突下压痛，消化内镜可明确诊断。

诊治经过

入院后为明确诊断，完善相关检查，结果如下，血常规+CRP中性粒细胞百分比82.20%,↑。淋巴细胞百分比5.40%,↓。单核细胞百分比11.70%,↑。中性粒细胞绝对值7.00*109/L,↑。淋巴细胞绝对值0.50*109/L,↓。单核细胞绝对值1.00*109/L,↑。嗜酸粒细胞绝对值0.00*109/L,↓。血小板平均体积7.80fL,↓。C反应蛋白32.66mg/L,↑。凝血常规检查（仪器法）+血浆D-二聚体测定(D-Dimer)免疫散色比浊法凝血酶原时间比率83.0(N)%,↓。淀粉酶+脂肪酶脂肪酶85.5U/L,↑。
肝功能全套检查（CG）+肾功能全套检查+血清葡萄糖测定己糖激酶法+心肌酶谱常规检查+电解质常规测定钾3.46mmol/L,↓。钠131.5mmol/L,↓。钙2.02mmol/L,↓。葡萄糖7.80mmol/L,↑。尿素氮3.05mmol/L,↓。谷丙转氨酶259.3U/L,↑。谷草转氨酶193.4U/L,↑。总胆红素32.6umol/L,↑。直接胆红素16.5umol/L,↑。总胆汁酸22.2umol/L,↑。甘胆酸7.4mg/L,↑。γ-谷氨酰基转移酶1618.1U/L,↑。碱性磷酸酶452.0U/L,↑。乳酸脱氢酶287.0U/L,↑。结果显示肝功能异常，炎症指标高，予以抗感染护肝等对症治疗。
完善CT-上腹部CT平扫+增强(不做三维) 1.肝内外胆管扩张，考虑壶腹区梗阻，请结合临床。2.肝脏左叶缩小；肝右叶内多发囊肿。3.胆囊术后改变。4.双肾多发囊肿。上腹部MRI平扫+MRCP 1.胆道系统全程扩张，原因待查，建议结合增强扫描。2.考虑右肝多发囊肿。
完善PET-CT检查考虑左肝总管处恶性肿瘤可能性大，患者考虑胆管癌，有明确手术指征，未见手术禁忌症，遂行了腹腔镜下中转开腹左半肝切除术+胆道镜检查+胆总管切开取石术+T管引流术+肠粘连松解术。
术中见左肝严重萎缩，质地较硬，胆囊床及肝门粘连致密，腹腔镜操作困难，决定中转开腹，腹腔镜下游离左半肝后，取上腹部反L型切口长约18厘米，肝十二指肠韧带予上阻断带备用，分离、解剖肝门，显露肝左动脉、肝总管，分离切断结扎肝左动脉，分离切断左肝管，此时左半肝出现缺血性改变，沿缺血分界线用压榨法分离切除左半肝及肿块，操作中清楚显露肝左静脉，切割闭合器切断闭合肝左静脉。最后近门静脉分叉处切割闭合器切断闭合左门静脉。期间出血较明显，肝断面仔细止血。显露胆总管后可见胆管明显扩张，予以切开胆总管前壁，长约1.5cm，可见粘液样胆汁流出，胆道镜探查，取出少量黑色小结石，胆总管全程未见肿瘤，反复冲洗干净，确认结石已取干净及胆总管下段通畅，放置一根20#T管，用0#丝线间断缝合胆总管壁；检查无出血、胆漏，逐层关腹，术后安返病房。
术后予以抗感染、护肝、静脉营养等对症治疗，术后患者症状明显缓解，术后一周顺利出院。

诊断结果

左肝总管恶性肿瘤 胆总管扩张   胆总管结石

本例患者，以反复发热发病，在临床上引发发热的原因其实有很多，经过我们层层分析还是考虑胆道疾病所致，通过完善腹部彩超、CT及核磁共振后，考虑为左肝胆管癌，并且合并有胆总管结石、胆囊结石，加大了病情的复杂性。经过本患者的诊治，我有以下几方面的体会。第一，临床上发热是比较常见的症状，大多数考虑细菌性感染所致，但是如果排除常见发热原因如未明确，应考虑是否为肿瘤性发热可能。第二，胆管癌多发于50-70岁患者，而且男性发病高于女性，目前治疗胆管癌最佳方式还是考虑外科手术切除，本例患者因为发现及时，所以能够手术切底切除病灶，解决了其痛苦，提高了其生活质量，延长了其生存时间，获益广大。这也提示广大人民如在以后生活中身体有什么不适，要及时到医院去检查或者养成体检习惯，这样能做到早发现、早治疗！