主诉

发现颈部部包块19年，局部溃烂出血三天

现病史

病人于19年前无意中发现颈前有一无痛性拇指大的肿物，可随吞咽上下活动，后肿物渐渐增大，增至鸭蛋大，并出现怕热、多汗，食欲亢进，性情急躁，易发脾气、心悸、乏力等症状。由于症状日渐加重，遂到我院内科治疗。当时，诊断为继发性甲状腺机能亢进症。经服药治疗，甲亢症状基本消失后出院。后肿物增至拳头大，自4月，无明显诱因，肿物迅速增大，有轻度疼痛。无发冷，但有低热。5月，肿物表面皮肤红肿，其中有一部分突出，触之柔软。6月肿物增至儿头大，颈部活动受限，但无呼吸困难及吞咽困难，亦无声嘶、呛咳。到6月26日晚，颈部肿物突然破裂，出血约两大碗，鲜红，出血后自觉有些头晕，但局部疼痛消失。此后，破口不断流出血性液体，肿物明显缩小。6月28日因出血多而昏倒两次，并觉有发冷、发热、食欲差，遂送至我院就诊。

既往史

既往体检，否认特殊病史

查体

T:39℃，P:130次/分，R:20次/分，BP:130/70mmHg。急性病容，营养较差，自动体位，神清合作。头部五官未见异常。颈软，颈部活动受肿物限制，颈前偏左可见一肿物约12×8×6厘米大。肿物中部有一2×2厘米大的裂口，深4~5厘米，有血性液体流出，伤口周围皮肤色素沉着。肿物质硬，表面不平，无压痛，无震颤，但稍可随吞咽上下活动，并可向两侧推动。气管偏向右侧，但无呼吸困难，颈部未触及肿大的淋巴结。肿物听诊未闻血管杂音。两肺未发现异常。心率130次/分，心尖可闻I级收缩期杂音，其他无异。腹部及四肢、脊柱和神经系统未见异常。

辅助检查

急诊ct考虑结节性甲状腺肿囊性变合并出血感染

初步诊断

结节性甲状腺肿囊性变合并出血感染

诊断依据

老年女性患者，因发现颈部部包块19年，局部溃烂出血三天入院，查体：急性病容，营养较差，自动体位，神清合作。头部五官未见异常。颈软，颈部活动受肿物限制，颈前偏左可见一肿物约12×8×6厘米大。肿物中部有一2×2厘米大的裂口，深4~5厘米，有血性液体流出，伤口周围皮肤色素沉着。肿物质硬，表面不平，无压痛，无震颤，但稍可随吞咽上下活动，并可向两侧推动。气管偏向右侧，但无呼吸困难，颈部未触及肿大的淋巴结。肿物听诊未闻血管杂音。急诊ct考虑结节性甲状腺肿囊性变合并出血感染

鉴别诊断

甲状腺癌：甲状腺癌早期除甲状腺结节外可无任何症状，此时与结节性甲状腺肿鉴别困难。可做针刺活组织检查，尤其粗针穿刺诊断意义很大。

诊治经过

因体温在37~39℃之间，白细胞升高，故治疗原则先控制感染和出血，给青、链霉素肌注，红、氯霉素静脉点滴，肿物扩大引流，同时用新霉素液体冲洗。由于抗生素的副作用及低钾，引起胃肠反应，呕吐频繁，故此停用红、氯霉素，补钾治疗，给采用鼻筒饮食，而后停止输液，病人情况逐步好转，患者颈部ct考虑结节性甲状腺肿囊性变合并出血感染，有手术指征，目前感染已经逐步控制，遂行左侧甲状腺病灶及腺叶切除术，手术所见肿物占据整个左甲状腺，大小约12×8×6厘米，质硬，由多个结节组成，中间有一直径约6厘米的空腔，腔壁组织呈暗褐色，有大量血块及坏死组织，味臭，腔有破口从左颈皮肤穿出，破口周圈组织与皮肤粘连，皮肤色素沉着，肿块旁组织水肿、充血，但颈部无肿大的淋巴结，气管偏右，右侧甲状腺正常，无结节。后将整个肿块连同左侧甲状腺一起切除，保留右侧甲状腺。术后病理报告：结节性甲状腺肿伴感染、出血囊性变。术后继续予以抗感染、补液等对症治疗，术后患者症状明显好转，恢复顺利，术后一周出院。

诊断结果

结节性甲状腺肿囊性变合并出血感染

结节性甲状腺肿囊性变合并出血感染有如下特点：

1.发病多见于女性，多发生于青春期，妊娠、哺乳、绝经期。

2.肿块在不知不觉中渐渐长大，多为偶然发现，一般病史较长。

3.甲状腺虽然肿大，但功能正常。

4.肿块增大后易发生坏死，出血、感染，甚至肿物破溃，流出血性液体。

5.肿物发生出血后，骤然增大，有疼痛，坏死感染后，则有发冷发热，白细胞升高。

6.肿块增大后可能出现压迫邻近器官、神经、血管而产生压迫的症状体征。如声嘶、呼吸困难等。此病的治疗原则：由于结节性甲状腺肿可以发生癌变，继发性甲亢、坏死出血感染、并发囊肿等，故应以手术治疗为主，而手术方式应以甲状腺腺叶切除为最理想。如继发性甲状腺功能亢进，则行甲状腺次全切除术。