主诉

左侧腹部疼痛伴肛门停止排便5天

现病史

患者入院5天前无明显原因和诱因出现左侧上腹部疼痛，呈持续性胀痛伴阵发性绞痛，绞痛发作时自觉左上腹鼓起一包块，发作过后包块逐渐消失；伴肛门停止排便偶有排气，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无胸闷、憋气，无尿痛、尿频、尿急；发病后去当地镇卫生院住院输液、灌肠治疗，具体用药情况不详，在镇医院住院期间腹部CT检查意见“降结肠占位，考虑左侧结肠癌伴肠梗阻”，后行电子结肠镜检查，提示“降结肠癌，组织活检报告腺癌”；电子结肠镜检查后腹痛症状有所缓解，肛门恢复排便，为了进一步治疗而来我院就诊，门诊以“左侧结肠癌伴不完全性肠梗阻”收住院；患者自发病以来睡眠及精神较好，食欲一般，小便正常，无明显体力、体重变化。

既往史

平素健康状况好。否认高血压病和糖尿病病史，否认慢性心肺病史，否认肝炎、结核等传染病史，无新冠肺炎疫区旅居史和此类患者接触史，无明确的药物及食物过敏史，否认重大外伤史和手术史，无输血史。

个人史

生于原籍，无外省市久居史，无药品成瘾史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，预防接种随当地。

查体

T:36.5℃，P:64次/分，R:19次/分，BP:169/81mmHg。老年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，球结膜无充血及水肿，睑结膜略显苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、直径约3mm，对光反应灵敏。双侧耳廓无畸形，外耳道无分泌物，听力减退，乳突区无压痛。鼻外形无异常，鼻腔无出血及分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，节律规整，触觉语颤正常，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心前区未触及震颤，心界不大，听诊心率64次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况见专科检查。外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，关节活动自如，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。神经系统检查：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射正常，巴氏征、布氏征、克氏征阴性。
专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，上腹正中偶可见鼓起的肠型，腹肌软，上腹正中和左上腹轻度压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，未扪及腹部包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，7～8次/分，未闻及高调肠鸣音。直肠指检：肛门无痔块，无瘘口，直肠壶腹内空虚无粪便，肛管直肠内未扪及肿块，退指指套未带血。

辅助检查

入院后检查： 

1.心电图检查：部分ST-T改变。 

2.心脏彩色多普勒超声检查：心脏瓣膜退行性变，主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣均有轻度反流；左室舒张功能减低；心律不齐。 

3.胸部CT平扫检查意见：双肺气肿，左肺慢性炎症、纤维灶，双侧胸腔少量积液。 

4.血常规、尿常规、血生化、凝血五项以及传染病指标等化验检查结果参见图片。

初步诊断

左侧结肠癌伴不完全性肠梗阻

诊断依据

1.老年女性，左侧腹部疼痛伴肛门停止排便5天。 

2.外院腹部CT检查考虑降结肠癌、电子结肠镜检查意见结肠癌，组织活检病理报告腺癌。 

3.腹部平坦，上腹正中偶可见鼓起的肠型，腹肌软，上腹正中和左上腹轻度压痛，肠鸣音活跃，7～8次/分，未闻及高调肠鸣音。

鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔 ：患者多有溃疡病史，起病急，表现为突发的剧烈腹痛，腹肌紧张，全腹压痛伴反跳痛，肠鸣音消失，胸腹部X线检查发现膈下游离气体有助于鉴别诊断。 

2.左侧输尿管结石 ：突发的左侧腹部阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部放，尿中查到多量红细胞，超声检查或者X线摄片在输尿管走行段发现结石阴影则不难鉴别。 

3.妇产科疾病 ：异位妊娠破裂、卵巢滤泡或者黄体囊肿破裂都发生在育龄妇女，该患者系84岁老年女性已闭经多年，不考虑这些疾病。急性盆腔炎表现为逐渐发生的下腹疼痛，常伴腰痛，腹部压痛部位比较低且位置不固定，伴发热以及白细胞计数升高，常有脓性白带，不难鉴别。 

4.急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛或者一开始腹痛部位就在右下腹部，可伴有恶性、呕吐，常伴发热，右下腹常有固定性的压痛点，已经化脓者可伴有反跳痛，检验血常规可见白细胞和中性粒细胞计数升高，阑尾彩超检查可见肿大的阑尾伴右下腹腔积液，不难鉴别。

诊治经过

患者入院时左侧结肠癌诊断已经明确，入院后完成心电图、心脏彩超、胸部CT以及血、尿常规、肝、肾功生化等检验，无手术禁忌症，遂进行肠道准备：口服甲硝唑片每次0.4一日三次，口服庆大霉素片每次16万u一日三次。口服肠道抗菌药物3天后开始口服复方聚乙二醇电解质散并每日用温肥皂水1000ml/次灌肠一日两次。做好充分的术前准备后，于入院第五天在气管插管全身麻醉下行左侧结肠癌根治术：术中发现癌肿位于结肠脾曲，肿块位置深在约6cmx6cm大小，已侵出浆膜层并累及左侧膈肌脚和左肾周围脂肪囊，癌肿近端横结肠和小肠扩张积气，手术行左侧结肠癌根治、乙状结肠-横结肠端侧吻合术，由于伴有结肠不完全梗阻，肠道准备欠佳，术中发现癌肿近侧横结肠内仍有较多粪便，为防止术后发生结肠吻合口瘘，又在右下腹加做了预防性回肠造口。手术顺利，术后病理诊断：（左半结肠）溃疡型黏液腺癌，肿瘤大小8cmx4cm；癌组织侵达浆膜；癌组织累及神经，脉管内未见癌栓；癌组织未累及近侧7cm和远侧3cm切缘；肠周淋巴结7枚（0/7）均未查见癌转移；病理分期PT3N0Mx；免疫组化CD34（-）、D2-40（-）、S-100（+）、Her-2（-）。患者术后起初恢复顺利，术后第7天已经恢复饮食，回肠造口排便也通畅，并无发热、腹痛、胸闷憋气等不适；然术后第11天晚上突然出现高热、寒战，体温近39℃，伴胸闷憋气、呼吸不畅，无腹痛腹胀，夜间给予吸氧、物理降温等对症处理，体温有所下降但胸闷憋气不能缓解，床旁心电图检查未见异常，听诊左肺呼吸音低，急查血常规示WBC计数18.17x10^9/L，中性粒细胞计数88.3%，提示有急性炎症反应，当时担心是否发生了结肠吻合口瘘，发热次日晨安排了腹部和胸部彩超检查，超声提示：双侧胸腔积液（左侧中量、右侧少量）；腹部切口周围未见游离液体、腹腔脏器未见明显异常。分析患者发热、呼吸不畅原因是左侧胸膜炎伴胸腔积液、所致，立即在超声引导下行左侧胸膜腔穿刺置管引流术同时给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液100ml静滴每12小时一次，经上述处置患者胸闷憋气、呼吸不畅症状很快消失，体温也很快恢复正常，患者继续观察治疗7天后痊愈出院。

诊断结果

1.左侧结肠黏液腺癌伴不完全性肠梗阻（PT3N0Mx）。
2.左侧胸膜炎、胸腔积液。

1.临床上进展期的左侧结肠癌常常伴有不同程度的结肠梗阻，这种梗阻给术前的肠道准备带来了很大麻烦而且往往是肠道准备不好会直接影响手术术式选择。一般出于安全考虑，肠道准备不好的左侧结肠癌根治手术，不建议盲目做结肠一期吻合，这样发生吻合口瘘的几率还是不低的！笔者的体会是，左侧结肠癌手术术中发现肠道准备不好，可以做结肠一期吻合但必须做到以下三点（1）术中对癌肿近侧的横结肠和升结肠重新进行肠道准备，包括生理盐水灌洗清除肠内容物，再用甲硝唑注射液、稀释的碘伏-生理盐水反复灌洗，直至灌洗液清亮；吻合时癌肿近侧横结肠切除至少在5cm以上。

（2）必须加做右下腹回肠预防性造口手术。

（3）结肠吻合口附近放置较粗的腹腔引流管最好是带有冲洗管腔的双腔引流管。 

2.该例术后第11天突然发生左侧急性胸膜炎伴胸腔积液，考虑与以下因素有关：

（1）患者术前胸部CT检查提示已经存在左肺炎症、左侧胸腔少量积液。

（2）患者癌肿较大又位于结肠脾曲邻近膈肌而且侵犯左侧膈肌脚，术中在游离癌肿时对左侧膈肌造成了一定程度的损伤刺激，为术后发生胸膜炎、胸腔积液埋下了隐患。

（3）患者年龄较大，抵抗力欠佳，这么大的手术应急刺激也是不可忽视的因素。