主诉

现病史

既往史

查体

发育正常,营养良好，神清，自动体位，查体合作。全身皮肤巩膜轻度黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无畸形，未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，无鼻翼煽动。口唇无发绀，嘴角无歪斜扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大。双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界无扩大，心率77次/分,律齐，心音钝，未及杂音。 腹部检查见专科情况。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，未见病理性弯曲，各棘突无压痛，椎旁无压痛，无叩击痛，脊柱活动尚可。四肢无畸形，活动自如，浅深感觉正常，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，末梢血运可。生理反射存在，病理反射未引出。  

专科情况： 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，腹部未扪及明显肿块，右上腹部轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查

消化系统彩超提示：肝内外胆管扩张、胆总管内占位性病变：癌？其他待排胆囊区超声像：胆囊多发结石，并胆囊Ca可能？右肝内胆管少量积气。

上腹部MRI平扫+MRCP 

1.胆总管中下段多发结石并其上胆总管及肝内胆管扩张。

2.胆囊结石、胆囊炎，

完善PET-CT检查，结果是

1.胆囊癌并肝门部胆管侵犯；

2.胆总管结石、胆囊结石；

3.双侧上颌窦炎；

4.双肺多发结节；

5.慢性血吸虫肝病；

6.脊椎退行性骨关节病，

术中冰冻切片报告

1.胆囊低分化腺癌；

2.肝脏结节炎性细胞浸润

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.Mirrizi综合征：影像学检查可发现胆囊炎，肝总管扩张和胆囊肿大，但胆总管稍扩张。 

2.原发性硬化性胆管炎：胆管病变可呈节段性或弥漫性，一般起病缓慢黄疸逐渐加深或波动。 

3.慢性胰腺炎:上腹部疼痛，慢性钙化性胰腺炎并发黄疸，尤其在急性发作时胰腺水肿时明显。

诊治经过

入院后完善相关术前检查：其中患者消化系统彩超提示：肝内外胆管扩张、胆总管内占位性病变：癌？其他待排胆囊区超声像：胆囊多发结石，并胆囊Ca可能？右肝内胆管少量积气。上腹部MRI平扫+MRCP 1、胆总管中下段多发结石并其上胆总管及肝内胆管扩张。2、胆囊结石、胆囊炎。患者相关检查考虑胆囊癌可能性，这引起我们的警惕，与患者充分沟通后我们建议进一步完善PET-CT检查，

结果是

1胆囊癌并肝门部胆管侵犯；

2.胆总管结石、胆囊结石；

3.双侧上颌窦炎；

4.双肺多发结节；

5.慢性血吸虫肝病；

6.脊椎退行性骨关节病。

在患者及家属的要求下，我们为患者实行手术探查（备胆囊癌根治手术）。手术见胆囊大小约8*4*4cm，表面凹凸不平，胆囊三角与肝外胆管似融合，触之坚硬，无弹性，肝脏色暗红，表面凹凸不平，可见多个灰白色结节，余脏器未见明显异常,未见肿大淋巴结，腹盆腔可见少量淡黄色清亮腹水。清点腹腔镜器械对数后，缝闭戳孔切口。中转开腹，作上腹正中绕向右侧肋缘下斜切口，长约10cm，依次切开各层进腹：触及胆囊三角区呈冰冻状，已侵犯至肝门区，肝脏多发灰白色结节考虑为胆管增生不良结节。切除胆囊颈部处约0.8*0.5cm组织及右肝前叶处结节，交家属查看后，送术中冰冻切片报告1.胆囊低分化腺癌；2.肝脏结节炎性细胞浸润。术中诊断为胆囊癌并肝门部胆管转移（T4N0M0  IVA期）术后予以抗感染、护肝、静脉营养等对症治疗，患者伤口好转后出院。

诊断结果