主诉

确诊牙龈癌1月余，拟行新辅助化疗。

现病史

患者于2021-05无明显诱因出现左侧牙龈肿物，约黄豆粒大小，无出血，无疼痛，无头晕、头痛，未予重视，后患者诉肿物逐渐增大，出现张口困难，于2021-05-10就诊于上级医院，2021-05-10行CT示：1.考虑上牙龈区恶性肿瘤(累及左侧上颌骨)可能大，建议结合活检2.左侧下颌角外侧皮下、左侧颌下区及上颈部淋巴结肿大，转移可能大，建议全颈部增强扫描3.左侧上颌窦炎症4.右肺小结节，建议观察5.双肺局限性气肿、慢性炎症；双肺下叶支气管扩张6.双侧胸膜增厚、钙化7.考虑T11水平黄韧带骨化并椎管狭窄8.肝脏钙化灶。2021-05-17活检病理示：(上颌硬腭肿物活检)状上皮乳头状增生伴轻度不典型增生，部分区域可见角化，不排除疣状癌。2021-05-19病理会诊示：(上颌硬腭)鳞状上皮乳头状增生伴轻-中度异型增生，结合临床表现，高度疑为疣状癌，不能排除高分化鳞状细胞癌可能，活检组织取材表浅，建议完整切除后进一步确诊。在该院行MDT会诊，建议行2周期化疗后再行手术。遂于2021-05-21在该院给予TPF全身疗1周期:多西他赛100mg d1+顺铂20mg d1-5+5-FU 0.5 d1-5+亚叶酸钙0.2 d1-5，q21d，无明显化疗反应，现患者为求进一步新辅助化疗来诊，门诊以“牙龈癌新辅助化疗后”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重较前无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟30支/日×30余年。饮酒白酒约500ml天×30余年。   

查体

T：36.8℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：124/75mmHg
老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，张口困难，左侧牙龈可见一肿物，大小约1×1cm，质韧，轻度触痛，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-05-19   病理会诊   (上颌硬腭)鳞状上皮乳头状增生伴轻-中度异型增生，结合临床表现，高度疑为疣状癌，不能排除高分化鳞状细胞癌可能，活检组织取材表浅，建议完整切除后进一步确诊。

2021-06-11   血常规及肝肾功   均未见明显异常

2021-06-11   肿瘤标志物   均在正常范围内

2021-06-11   头颈部CT  牙龈癌化疗后改变

初步诊断

左上颌牙龈恶性肿瘤新辅助化疗后

诊断依据

1.老年男性，既往体健。 

2.确诊牙龈癌1月余，拟行新辅助化疗。 

3.查体：张口困难，左侧牙龈可见一肿物，大小约1×1cm，质韧，轻度触痛。 

4.活检病理：(上颌硬腭)鳞状上皮乳头状增生伴轻-中度异型增生，结合临床表现，高度疑为疣状癌，不能排除高分化鳞状细胞癌可能，活检组织取材表浅，建议完整切除后进一步确诊。 

5.新辅助TPF化疗1周期。

鉴别诊断

患者活检病理经上级医院会诊，考虑牙龈恶性肿瘤，结合患者病史、活检病理及多新辅助化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者活检病理提示牙龈癌，经上级医院病理会诊进一步验证牙龈恶性肿瘤，患者存在颈部淋巴结转移，分期属于晚期，上级医院建议采取新辅助化疗+手术+术后放化疗，遂在该院给予1周期TPF方案化疗，此次入院后行血常规+肝肾功+肿瘤标志物+心电图+颈部CT，结果：血常规及肝肾功均未见明显异常，肿瘤标志物较前无明显升高，大致正常心电图，颈部CT提示牙龈癌化疗后改变，未见病情稳定，疗效评价为稳定，SD，排除化疗禁忌症，继续给予第2周期新辅助化疗：多西他赛100mg d1+顺铂20mg d1-5+5-FU 0.5 d1-5+亚叶酸钙0.2 d1-5，q21d，患者出现二度胃肠道反应，给予甲氧氯普胺止吐治疗，效果可。嘱患者多喝水，清淡饮食，化疗后5-7天再次复查血常规。建议至上级医院行手术及术后放疗。该患者发现时就存在多发淋巴结转移，属于晚期，预后欠佳。

诊断结果

左上颌牙龈恶性肿瘤新辅助化疗后

牙龈癌发病仅次于舌癌居第二位或第三位。牙龈癌在唇癌、口腔癌中的比例呈逐年下降趋势，早期肿瘤侵犯牙槽突及颌骨，出现牙齿松动、移位，甚至脱落。局部伴有疼痛。以外科手术治疗为主。未分化癌可考虑放疗。强调早期发现及早期治疗，并以综合治疗为主，在手术治疗的基础上配合其他治疗手段进行全面系统的治疗。该患者活检病理提示牙龈癌，经上级医院病理会诊进一步验证牙龈恶性肿瘤，且患者存在颈部淋巴结转移，分期属于晚期，预后差，上级医院建议采取新辅助化疗+手术+术后放化疗。对于局部晚期口腔癌，新辅助化疗，方案首选TPF，如果体质允许，也可以同步放疗。中晚期牙龈癌，规范治疗后，生存期可，平均3年左右。