主诉

现病史

既往史

个人史

查体

T:36.5℃，P:76次/分，R:17次/分，BP:120/80mmHg。发育正常，营养良好,神志清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房发育良好。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，率整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无异常血管征。腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹叩诊浊音。肛门直肠未见异常，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，关节无红肿热痛，肌力和肌张力正常，双下肢无浮肿。肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。  妇科检查：拒绝。

辅助检查

2021-06-27子宫、附件B超盆腹腔191*224*119mm巨大囊性团块，內可见分隔。子宫形态规则，大小正常，内膜厚7mm，肌层回声均质，双侧附件区未见异常回声。

初步诊断

右侧卵巢肿瘤

诊断依据

1.月经不规则3个月，查体发现盆腹腔肿物5小时入院。2.2021-06-27子宫、附件B超盆腹腔191*224*119mm巨大囊性团块，內可见分隔。子宫形态规则，大小正常，内膜厚7mm，肌层回声均质，双侧附件区未见异常回声。

鉴别诊断

1.卵巢良性肿瘤：肿瘤较小时，多无症状，常在妇科检查或B超检查时发现，多为囊性，表面光滑，活动，肿瘤增大时，可有腹胀或腹部肿块。卵巢子宫内膜样肿瘤多为边界欠清，活动度差。肿瘤指标正常或轻度升高。本病例需要病理支持。
2.卵巢恶性肿瘤：早期常无症状，晚期主要为腹胀或腹部肿块等，肿块多为实性或囊实性，表面凹凸不平，活动差，边界不清，常伴有腹水，肿瘤指标Ca125等升高。本病例无法排除，需要病理支持。

3.盆腔炎性包块：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病史，附件区可扪及不规则条状囊性包块，活动受限。无痛胃镜及肠镜检查：无异常发现。

诊治经过

入院后向患者及家属交代病情，需进一步检查明确肿瘤来源及性质并签字，完善辅助检查：血常规、血型、血凝、感染四项均未见异常。肿瘤标志物中Ca199:126U/ml。尿分析未见明显异常。肝肾功血糖均为见异常。新型冠状病毒核酸检测阴性。胸片未见异常。ECG：窦性心律，T波异常。
入院后行中上腹、中下腹及盆腔增强CT，结果回报示：腹盆腔內巨大占位性病变，符合肿瘤CT表现，囊腺瘤可能性大，来源于右侧附件可能性大，少量盆腔积液。
无痛胃镜及肠镜检查：无异常发现。再次向患者及家属交代病情，目前考虑肿瘤来源于右侧附件，根据CT及肿瘤标志物提示，良性可能性大，但因肿瘤体积240×124×326mm内见多个分隔。
建议行开腹探查术，术中根据情况，快速病理如为良性，尽量保留患侧部分卵巢组织，但因肿瘤太大，患侧卵巢全部切除的可能性大。如为恶性卵巢肿瘤，建议行保留生育功能的肿瘤细胞减灭术。患者及家属表示理解，同意手术方案并签字。
嘱做好术前准备，肠道准备：聚乙二醇电解质口服，清洁灌肠。
手术情况：患者麻醉成功后，平卧于手术台，常规碘伏消毒术野皮肤，取下腹部正中竖切口，试皮无痛后，依次切开皮肤、皮下、筋膜、腹膜，进入腹腔。洗手后探查：右侧卵巢巨大肿瘤，充满整个腹腔，与周围组织无粘连。电刀切开卵巢皮质，两把弯钳提起切开皮质部分，切开囊肿一小口，吸引器吸出粘性清凉液体，查见肿瘤内部多房，逐一刺破吸引，均见清亮胶冻黏稠样液体流出，总量约5500ml。吸尽粘液后将右侧附件提出，自右侧骨盆漏斗韧带根部电切分离腹膜层，两把弯钳高位钳夹右侧骨盆漏斗韧带，剪断、7号丝线双重缝扎。两把弯钳钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，剪断、7号丝线双重缝扎。共抽吸卵巢內粘液5500ml，右侧附件1700kg，标本送快速，快速病理回报示：右卵巢粘液性囊腺瘤。 提出大网膜，自横结肠处分次钳夹剪断结扎切除大网膜。沿结肠带向下找到肓肠及阑尾，阑尾位于回肠后，长约5cm，粗0.5cm，官腔闭塞。在双钳钳夹间切断阑尾系膜，用7号丝线双重结扎，在距阑尾基部0.5cm处的盲肠浆肌层用4号丝线作荷包缝合。用直血管钳轻轻压榨阑尾基部后用7号线结扎。距结扎线0.5cm处切断阑尾。阑尾残端用碘伏棉球处理，收紧荷包缝线，包埋阑尾残端。引流管一根自右下腹引出，缝合固定。1-0可吸收线连续缝合关闭后腹膜，10%葡萄糖注射液1500ml冲洗腹腔后氯化钠注射液反复冲洗腹腔，查无渗血，清点手术器械无误，逐层关腹，皮肤缝合器缝合皮肤。7号丝线连续缝合腹膜及前鞘。1号丝线间断缝合皮下组织，4号丝线间断缝合皮肤。手术较顺利，出血约50ml。尿管畅，量100ml,色清，术后血压117/70mmHg。
术毕安返病房。术后第一天，诉切口疼能忍受，夜间能间断入睡。肛门未排气，腹不胀。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部切口敷料干燥。腹部切口无渗血渗液，腹软，肠鸣音稍弱，尿管通畅，色清，尿量正常，阴道无异常分泌物。腹腔引流管引流通畅，引流袋內淡红色液体约100ml，给予大换药见切口无渗液、红肿。给予微波治疗bid，大黄芒硝外敷促进伤口愈合。指示查血常规、D二聚体及血电解质分析，嘱患者进流食，多饮水勤排尿，VTE评1分，嘱患者适当床上翻身活动，做踝泵练习，尿管拔除后适当下床活动，低分子肝素5000IU 皮下注射 qd，气压治疗Bid防止术后静脉血栓形成。
术后第2天，一般情况好，无发冷发热，无恶心呕吐，肛门已排气，尿管拔除后排尿畅，无尿频尿急尿痛症状。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部切口换药见敷料干燥，无渗液，肠鸣音正常，阴道无出血及异常分泌物，引流管引流通畅，引流袋内暗红色液体约80ml,给予拔除引流管。
术后复查D二聚体及电解质未见明显异常。血常规示中性粒细胞：84.3%，Hb103g/L，考虑手术应激所致，嘱患者适当下床活动，继续补液治疗。第6天，刀口拆线见切口愈合好，无红肿及硬结，阴道无异常分泌物。术后病理回报：右卵巢粘液性囊腺瘤 阑尾炎。医嘱出院，嘱定期复查。

诊断结果

右侧卵巢黏液性囊腺瘤

卵巢粘液性囊腺瘤，是卵巢良性肿瘤，肿瘤的管腔中有分泌物潴留，呈囊状扩张，卵巢粘液性囊腺瘤单侧多见，多房，囊性，未破裂者表面光滑，内含胶冻样液体，有的在囊壁有乳头样突起，体积较大，如破裂，腹膜广泛种植并产生大量粘液，形成腹膜粘液瘤，大量腹腔积液，即所谓的良性肿瘤恶性行为。此类病症虽然病理形态为良性或者交界性，但是病程迁延，极易复发，最终形成肠黏连或者梗阻，医学界对其良性类型尚有争议。肿瘤一经发现，手术切除，术中视病情而切除大网膜，阑尾，术后给予热灌注或者化疗。