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罕见:阑尾切除术后发生粘液囊肿该如何针对性治疗

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2024-03-18 10:54

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病例摘要

【基本信息】男,62岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】阑尾低级别粘液性囊肿+脾脏点状钙化+左肾囊肿+脾大。

【治疗方案】右下腹探查切口+右半结肠切除+回肠横结肠吻合术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】阑尾切除术后粘液囊肿手术

【病案介绍】

主诉

反复发作右下腹持续性疼痛2年,加重3天。

现病史

患者诉缘于2年前无明确诱因感右下腹疼痛,呈持续性钝痛,无阵发性加重,无他处放射,无寒战、高热,无腹胀、腹泻、便秘及粘液脓血便,无消瘦。发病后曾于当地诊断为“急性胃肠炎”,予输液治疗好转(药名及剂量不详),2年来每于天气变化、雨淋等身体抵抗力下降时发病,药物治疗后减轻,3天前上诉症状复又出现,药物治疗无好转,为求明确诊治来我院,经门诊已“腹痛待查”收入院。

既往史

既往3年前行“阑尾切除”手术史,否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.3℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:136/88mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,步入病房,查体合作。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率68次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

外科情况:腹平坦,右下腹可见一长约5cm切口瘢痕,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,右下腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,肝区叩击痛阴性,双肾及输尿管走行区叩击痛(-),叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,余( -)。

辅助检查

血常规:WBC:8.73*10^9/L。中性粒细胞比率:75.60%,淋巴细胞比率:15.60%;中性粒细胞数6.59*10^9/L,淋巴细胞数:1.36*10^9/L,血红蛋白164.00g/L。生化回报示:ALT:16.9U/L,AST:14U/L,AST/ALT:0.83,TBIL30.0umol/L,DBIL8.9umol/L,IBIL21.10umol/L。CT示:一、1.脾脏点状钙化 2.左肾囊肿 3.脾大。二、升结肠壁厚,回盲部椭圆形囊性密度,占位性病变?


【诊治过程】

初步诊断

回盲部肿物,脾脏点状钙化,左肾囊肿,脾大。

诊断依据

1.老年男性,慢性病程,急性起病; 

2.患者2年前感右下腹疼痛,呈持续性钝痛,无阵发性加重,予输液治疗好转,2年来每于天气变化、雨淋等身体抵抗力下降时发病,药物治疗后减轻,3天前上诉症状复又出现,药物治疗无好转; 

3.查体:右下腹可见一长约5cm切口瘢痕,右下腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,肝区叩击痛阴性,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分; 

4.CT示一、1.脾脏点状钙化 2.左肾囊肿 3.脾大。二、升结肠壁厚,回盲部椭圆形囊性密度,占位性病变?

鉴别诊断

1.上消化道穿孔:该病多为突然发病,呈刀割样剧痛,迅速弥散至全腹。查体:全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈“板状腹”,听诊肠鸣音消失,立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者2年前感右下腹疼痛,呈持续性钝痛,无阵发性加重,予输液治疗好转,3天前上诉症状复又出现,药物治疗无好转;查体右下腹压痛,无反跳痛、肌紧张,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,CT示回盲部椭圆形囊性密度,可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎:该病主要表现为寒战、高热,右上腹疼痛,黄疸,低血压,休克,精神神经症状。本例患者2年前感右下腹疼痛,呈持续性钝痛,无阵发性加重,予输液治疗好转,3天前上诉症状复又出现,药物治疗无好转;查体右下腹压痛,无反跳痛、肌紧张,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,CT示回盲部椭圆形囊性密度,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后初步诊断为回盲部囊肿,完善各项检查,予禁食水,肠道准备,考虑大肠杆菌及混合菌感染,应用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液150毫升术前半小时静点,备皮,肌注术前针,取右下腹探查切口,依次切开腹壁各层进腹,探查见回盲部可见一10cm*5cm*4cm囊性肿物,与周围粘连,无法分离。术中诊断回盲部囊肿,行右半结肠切除+回肠横结肠吻合术,术中麻醉成功,手术顺利,术后安返。术后应用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次,应用5%葡萄糖注射液2000毫升、脂肪乳注射液200毫升、复方氨基酸注射液500毫升静脉输液,10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质在及酸碱平衡等治疗,术后7天拆线,痊愈出院。术后病理回报示:阑尾低级别粘液性囊肿,回盲部肠壁组织呈慢性炎伴急性期化脓性炎,肠系膜淋巴结反应性增生。

诊断结果

回盲部肿物,脾脏点状钙化,左肾囊肿,脾大

【分析总结】


1.患者2年前感右下腹疼痛,于当地诊断为急性胃肠炎,后患者反复发作数次,3天前症状加重,疼痛不能忍受,既往3年前行阑尾切除术;查体右下腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,肝区叩击痛阴性,双肾及输尿管走行区叩击痛(-),叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,余( -)。CT示升结肠壁厚,回盲部椭圆形囊性密度,占位性病变?根据上诉临床表现、辅助检查,首诊回盲部囊肿。 

2.患者入院后予禁食水,抗炎、右半结肠切除等治疗,术后继续抗感染、补液治疗后痊愈。病理明确阑尾低级别粘液性囊肿。 

3.本例患者明确3年前行阑尾切除术(患者及家属已过目,但未行病理检查),本次出现阑尾低级别粘液性囊肿,考虑系残留阑尾超过0.3厘米,未于根部切除导致,或者属于囊肿复发、种植导致。阑尾低级别粘液性囊肿,临床非常罕见,属于低度恶性肿瘤。术前诊断十分困难,多于术后病理明确诊断。本病可以出现阑尾穿孔等并发症,术后可能出现肿瘤细胞种植、转移,导致复发。如果于阑尾切除术中发现局部囊肿,可以行单纯阑尾切除+囊肿切除术,也可以选择右半结肠切除术。术中必须保证囊肿完整切除,避免破裂,否则容易出现复发。如果患者能够耐受,无右半结肠切除禁忌症,可以选择扩大切除,避免复发。 

4.阑尾切除术属于常见手术,但是不能掉以轻心,应时刻保持警惕,一定要规范完成,于阑尾根部钳夹切断,避免残留过长。并且在行阑尾切除术时,如果术中发现异常,最好冰冻病理检查,避免漏诊、误诊。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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张正春 心理咨询科国家二级心理咨询师

很好的,罕见病倒,谢谢分享,

苗学富 普通外科主治医师

受益匪浅

王国华 普通外科主治医师

学习了

白金荣 药剂科药师

医生职业就是先学习,然后工作中积累经验,逐步提升自己。

郑玲 中医肛肠科主治医师

学习,非常有启发性!谢谢

李金 普通外科医师

这种病历少见,学习了

李兴菊 普通外科主管护师

谢谢分享

龚维良 医学影像科副主任医师

典型的病例,少见啊

辛颖 普通外科副主任护师

已学习受益匪浅谢谢分享!

刘兰茹 普通外科副主任护师

学习了,受益匪浅

u****7 快问医生

已经非常认真的学习,谢谢分享。

高怀娥 妇产科综合主治医师

已学习谢谢

张久辉 普通外科医师

学习了,谢谢分享。

高怀娥 妇产科综合主治医师

已学习,谢谢

朱秀光 中医骨科副主任医师

好的课件,谢谢分享

高怀娥 妇产科综合主治医师

已学习谢谢

于安乐 麻醉科主治医师

谢谢分享学习了

马丽俊 妇产科综合副主任医师

学习了,谢谢老师分享

潘存斌 普通外科医师

在临床上任何闲不到的事情都可以要把生。

潘存斌 普通外科医师

这种病理的却是少见。