主诉

现病史

既往史

个人史

查体

发育正常，营养良好,神志清楚，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房发育良好。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率94次/分，率整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无异常血管征。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：已婚经产型外阴，阴道畅，粘膜无充血及异常分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，表面光滑，质中，无压痛，活动可。右附件未扪及异常。左附件可及大小约5*3CM的实性肿物，活动好，边界清，无压痛。

辅助检查

2021-07-03     妇科彩超见子宫左侧盆腔内探及大小约35*28*33mm的不均质回声团块，边界清，形态规则。
2021-07-04      盆腔CT提示盆腔左侧异常密度灶，符合畸胎瘤CT表现。 

2021-07-04      血常规：WBC:4.63*10^9 /L HB:101g/L。

初步诊断

左卵巢肿瘤。

诊断依据

1.不规律下腹疼痛1个月。
2. T36.5 ℃，Bp 106/78mmHg，妇科检查：已婚经产型外阴，阴道畅，粘膜无充血及异常分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，表面光滑，质中，无压痛，活动可。右附件未扪及异常。左附件可及大小约5*3CM的实性肿物，活动好，边界清，无压痛。

3.2021-07-03妇科彩超见子宫左侧盆腔内探及大小约35*28*33mm的不均质回声团块，边界清，形态规则。2021-07-04盆腔CT提示盆腔左侧异常密度灶，符合畸胎瘤CT表现。

鉴别诊断

1.子宫肌瘤：患者为生育年龄女性，常常有月经的改变，如月经增多、经期延长、周期缩短。查体时可及子宫增大，不规则，质硬，活动好。B超可提示子宫增大。该患者查体时子宫无增大，故诊断的可能性不大。
2.妊娠子宫：患者多有停经史，尿妊娠试验阴性，查体可见子宫增大，故可排除此诊断。     

3.输卵管卵巢囊肿 ：为炎性囊块，患者常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎病史，两侧附件区形成囊性块物，边界不清，活动受限。该患者无不孕或盆腔感染史，查体左附件区触及以直径约6cm大小囊性肿物，活动好，边界清，无压痛。右附件区未触及异常。可除外此诊断。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查及术前准备，无手术禁忌症，于2021-07-05在全身麻醉下行腹腔镜下左卵巢肿瘤剥除术，手术情况：患者麻醉成功后，平卧于手术台，常规碘伏消毒术野皮肤，取下腹脐部下缘竖切口，切开皮肤，皮下；刺入气腹针，形成气腹。穿入10mmtrocar，置镜。于左右下腹部麦氏点及脐部左下方10cm处各穿入5mmtrocar。探查：子宫体正常大小。左侧卵巢增大直径约5*4cm大小，光滑，卵巢门对侧有一实性肿物3*2cm，凸起于卵巢表面，活动好，表面光滑，右侧卵巢及双侧输卵管未见异常。  抓钳提起左卵巢，剪开皮质，钝性剥离囊壁，将包块完整剥除（剖视肿瘤：见内容物为油脂，未见毛发及骨质）。双极电凝创面止血。取出标本送快速病理。温盐水冲洗盆腔，探查盆腹腔未见异常。快速病理结果回报（左侧）卵巢畸胎瘤。手术顺利，出血约20ml,尿管畅，量100ml,色清，术后血压135/70mmHg。术毕安返病房。手术顺利，术后适量补液，手术切口定时换药，术后恢复好。术后常规病理回报：（左侧）卵巢成熟畸胎瘤。刀口6天拆线。Ⅰ/甲。无异常出院。

诊断结果

卵巢畸胎瘤（左侧）

卵巢成熟畸胎瘤为来源于卵巢生殖细胞的最常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤的10-20%，可发于任何年龄，20-40岁居多，多为单侧，中等大小，圆形或卵圆形，光滑，质韧，多为单房，囊内充满油脂和毛发，有时见牙齿及骨骼，囊内壁可有头节。卵巢肿瘤一经发现，即行手术，手术的目的为明确诊断及切除病灶，对于恶性肿瘤应根据患者具体情况进行手术病理分期，视病理情况给与化疗。对于本患者，手术中行肿瘤剖视及快速病理提示畸胎瘤，故考虑患者年龄，遂行肿瘤剥除术。