主诉

确诊右睾丸生殖细胞瘤3月余，拟行化疗。

现病史

患者2021年03月21日因发现右侧肿大2月就诊于当地医院，行睾丸MR示：“右侧阴囊内富血供占位性病变，考虑睾丸肿瘤，精原细胞瘤可能”。肿瘤标志物示：AFP 3111.4 ng/ml。2021-03-23在该院行“睾丸根性切除术(右侧)”，术后病理示：“(右侧)混合性生殖细胞瘤(50%内胚窦瘤+40%胎性癌+5-10%未成熟性畸胎瘤)，肿物大小4.5×4.2×3.5 cm，切缘(-)“。免疫组化示“肿瘤细胞SALL-4(+)，CK、CD30(部分+)、hCG、CD117、PLAY、Vim(-)，Ki-67(+，10~20%)”。上级医院病理会诊示：“(右睾丸)恶性混合性生殖细胞肿瘤，其中卵黄囊瘤成分约占50%，胚胎性癌成分约占40%，畸胎瘤成分约占10%，部分曲细胞精管中见原位生殖细胞肿瘤，切缘(-)”。免疫组化示：“卵黄囊瘤区：AFF(+)、SALL4(+)、AE1/AE3(+)、Ki67(70%+)、胚胎性癌区：CD30(弱+)、PLAP(+)、0ct3/4(+)、AE1/AE3(+)、Ki67(80%+)、间质：SMA(少量+)、Desmin(少量+)“。2021年03月29日行胸部CT示：“双肺下及右肺中叶结节:转移瘤可能，纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，考虑为转移。患者就诊于上级医院，2021年04月19日行PET/CT示：右侧生殖细胞肿瘤术后，双下肺转移；纵、两侧肺门多发淋巴结转移；右下颈小淋巴结转移可能“。于2021-04-21、2021-05-12在上海复大学肿瘤医院行BEP方案全身化疗2周期：VP-16 0.2g d1-5+顺铂40mg d1-4+BLM 30mg d1，q21d。2021-06-02在我科给予上述化疗方案1周期，现患者为求进一步化疗来诊。门诊以“睾丸恶性肿瘤术后化疗后”收入院。患者自发病以来，神志清，精神科，饮食及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重较前无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10支/日×20余年。饮酒白酒约200G天×20余年。

查体

T：36.3℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：125/75mmHg
中年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，腹股沟区可见一长约5CM斜行手术疤痕，I/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021-04-01   上级医院病理会诊    (右睾丸)恶性混合性生殖细胞肿瘤，其中卵黄囊瘤成分约占50%，胚胎性癌成分约占40%，畸胎瘤成分约占10%，部分曲细胞精管中见原位生殖细胞肿瘤，切缘(-)”。免疫组化示：“卵黄囊瘤区：AFF(+)、SALL4(+)、AE1/AE3(+)、Ki67(70%+)、胚胎性癌区：CD30(弱+)、PLAP(+)、0ct3/4(+)、AE1/AE3(+)、Ki67(80%+)、间质：SMA(少量+)、Desmin(少量+)“。 2021-06-23   血常规及肝肾功  均未见明显异常 2021-06-23   肿瘤标志物   正常范围内 

2021-06-23   胸部CT  双肺转移灶未见明显变化。

初步诊断

睾丸癌（pTxNxM1a  IIIB期）术后化疗后双肺转移

诊断依据

1.中年男性，既往右侧睾丸肿大病史。 

2.确诊右睾丸生殖细胞瘤3月余，拟行化疗。 

3.查体：可见手术疤痕，I/甲愈合。 

4.术后病理：(右睾丸)恶性混合性生殖细胞肿瘤，其中卵黄囊瘤成分约占50%，胚胎性癌成分约占40%，畸胎瘤成分约占10%，部分曲细胞精管中见原位生殖细胞肿瘤，切缘(-)”。免疫组化示：“卵黄囊瘤区：AFF(+)、SALL4(+)、AE1/AE3(+)、Ki67(70%+)、胚胎性癌区：CD30(弱+)、PLAP(+)、0ct3/4(+)、AE1/AE3(+)、Ki67(80%+)、间质：SMA(少量+)、Desmin(少量+)“。 

5.多周期化疗病史明确，行BEP方案化疗，期间定期复查，疗效评价为稳定，SD。

鉴别诊断

患者术后病理提示右睾丸生殖细胞肿瘤，结合患者病史、治疗经过及术后病理、多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者2021-03-23行手术切除，术后病理提示右睾丸生殖细胞肿瘤，2021-03-29发现双肺转移、多发淋巴结转移，分期属于IIIB期，根据睾丸癌NCCN诊疗指南，IIIB期化疗方案推荐BEP方案，一共4周期是标准方案。患者已于2021-04-21、05-12在上级医院行BEP方案全身化疗2周期，2021-06-23在我科给予上述化疗方案1周期，病情稳定，疗效评价为SD，此次入院后行血常规+肝肾功+肿瘤标志物+心电图+CT，血常规及肝肾功未见明显异常，肿瘤标志物较前无明显变化，CT提示病情稳定，疗效评价为SD，排除化疗禁忌症，于2021-07-04给予全身化疗：VP-16 0.2g d1-5+顺铂40mg d1-4+BLM 30mg d1，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者出现二度骨髓抑制，给予重组人粒细胞刺激因子升白治疗。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。IIIB期睾丸卵黄囊瘤，标准方案一共4周期，本次住院已完成标准治疗。定期复查。

诊断结果

睾丸癌（pTxNxM1a  IIIB期）术后化疗后双肺转移

睾丸肿瘤（tumor of testis）是肿瘤科常见的肿瘤之一。睾丸肿瘤分原发性和继发性两类，绝大多数都是原发的，继发性极为罕见。睾丸肿瘤几乎都是恶性的，其中生殖细胞肿瘤占90%～95%，非生殖细胞肿瘤占5%～10%。最常见症状为睾丸渐进的、无痛性的增大，并有沉重感，睾丸肿胀、变硬。10%的患者可能出现转移症状，肺部转移可出现咳嗽和呼吸困难。对有转移的精原细胞瘤则采用化疗，最有效的三联药物是顺铂、博来霉素和依托泊甙，缓解率约90%。该患者已行手术切除，术后病理提示右睾丸生殖细胞肿瘤，后发现双肺转移、多发淋巴结转移，分期属于IIIB期，根据睾丸癌NCCN诊疗指南，IIIB期化疗方案推荐三联药物BEP方案，一共4周期，该患者属于混合型生殖细胞瘤，容易出现复发，肺转移最为常见，儿童预后好，成人较儿童预后差，5年生存率50%左右。患者本次住院已完成标准化疗4周期，后续定期复查。