【病案介绍】
主诉
确诊阴道癌1年余,拟行化疗。
现病史
患者2020-03因出现不规则出血就诊于当地医院,完善相关检查考虑为:“阴道后壁肿物”,考虑“阴道恶性肿瘤”,行手术治疗(具体不详),术后病理示”鳞状细胞癌“(未见具体报告)。术后未做任何治疗。于2020-12患者出现小便带血,就诊于山东省肿瘤医院考虑“阴道恶性肿瘤复发”,不建议手术治疗。于2021-01-19就诊于上级医院,妇科检查示:“阴道后壁5点方向可见3.0 cm×2.0 cm大小花样肿物,质硬,触之易出血,吻合口残端愈合可”。2021-01-20阴道后壁涂片(细胞学)检查示:“见大量成片分布的异性上皮细胞核深染,染色质颗粒粗,形态考虑为鳞癌,建议活检确诊”。2021-01-21阴道后壁活检病理:阴道后壁鳞癌。2021-01-21盆腔MRI示:阴道癌术后所见,阴道残端区异常信号,考虑阴道癌术后复发;骨盆组成骨异常信号,转移瘤待排;髂管内异常信号,神经源性肿瘤可能“。2021-01-22在该院给予阴道病灶+双侧腹股沟淋巴引流区放疗,DT3600cGy/180cGy/20次,后给予双侧腹股沟淋巴结引流区推量至5580cGy/18cGy/31F,并配合后装内放疗DT2500cGy/5次,于2021-04-17结束。于2021-05-10、2021-06-06、2021-06-27在上级医院给予注射用紫醇(白蛋白结合型)300mg d1,q21方案化疗2周期,骨髓制Ⅱ度,对症处理后好转。今为进一步治疗来院,门诊师以“恶性肿瘤”收住院.患者近来神志清,精神可,食欲及夜间睡眠尚可,大小便无明显异常,体重变化具体不详。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
个人史
生于原籍,否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史;否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者;否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史,无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律,无烟酒嗜好。
查体
T:36.2℃,P:74次/分,R:18次/分,BP:123/73mmHg
老年女性,发育正常,营养中等.神志清,精神可.自主体位,查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点,颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形,双眼睑无水肿、下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常存在耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺未及明显肿大,无颈静脉怒张.胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率约74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软,下腹部可见一长约15CM手术疤痕,II/甲愈合。未及肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.
辅助检查
2021-01-21 阴道后壁活检病理 阴道后壁鳞癌
2021-07-18 血常规及肝肾功 均未见明显异常 。
2021-07-18 全腹部CT 子宫缺如,阴道癌放化疗后改变。
【诊治过程】
初步诊断
阴道恶性肿瘤术后复发放化疗
诊断依据
1.老年女性
2.确诊阴道癌1年余,拟行化疗。
3.查体:下腹部可见陈旧性手术疤痕,II/甲愈合。
4.活检病理:(阴道)鳞状细胞癌。
5.多周期化疗病史明确,疗效评价为稳定,SD。
鉴别诊断
患者已行手术切除,术后复发,活检病理提示阴道恶性肿瘤,结合患者病史、治疗经过及多周期化疗病史,考虑患者诊断明确,无需鉴别诊断。
诊治经过
患者已行手术切除,术后未行抗肿瘤治疗,后出现复发,活检病理提示阴道恶性肿瘤,给予术后复发病灶及淋巴结引流区放疗+后装放疗,放疗结束后,给予全身化疗,患者已行3周期化疗,病情稳定,疗效评价为SD,此次入院后行血常规+肝肾功+肿瘤标志物+心电图+腹部CT,血常规及肝肾功均未见明显异常,大致正常心电图,肿瘤标志物较前无明显升高,腹部CT提示子宫缺如,阴道癌放化疗后改变,未见转移,疗效评价为稳定,SD,排除化疗禁忌症,继续给予全身化疗:注射用紫醇(白蛋白结合型)300mg d1,q21d,辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗,患者出现二度胃肠道反应,已给予甲氧氯普胺止吐治疗,效果好。嘱患者多喝水,清淡饮食,化疗后5-7天再次复查血常规。复发后已行放疗及4周期化疗,病情稳定,暂予观察。阴道原发恶性肿瘤不多见,5年生存率44%-70%。如规范治疗,生存期偏长。
诊断结果
阴道恶性肿瘤术后复发放化疗后
病例来源:爱爱医
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全部评论
阴道鳞癌术后复发放疗效果较好。
学习了,谢谢分享
已学习谢谢
病例清晰,学习了!
非常不错的病例,谢谢分享