主诉

腹痛1月余，发现嗜酸性粒细胞升高8天。

现病史

患者1月余前过度进食后出现腹痛，位于剑突下，持续性胀痛，向背部放射，进食、活动后加重，轻度恶心，无呕吐，反酸、烧心，无腹胀、腹泻，有排气、排便，无发热，无心悸、气短，无胸闷、胸痛，无大汗、晕厥，无咳嗽、咯血、胸痛，无乏力，无头痛、头晕，无鼻衄、齿龈渗血，无咯血、呕血、黑便，无腰痛、尿色加深，无皮疹、光过敏，无口干、眼干、猖獗龋齿，无雷诺现象，无盗汗，就诊于当地诊所，给予中药口服治疗6天，腹部胀痛加重。继之就诊于当地县医院，完善胃镜示“非萎缩性胃炎伴胆汁反流 HP(-)"，给予“雷贝拉唑20mg日一次口服、莫沙必利片10mg日二次口服、胶体果胶铋颗粒1袋日三次口服”治疗8天，后自行加用“香砂平胃片口服”8天，症状未缓解。继之就诊于“**镇医院”，完善肝胆胰脾彩超”未见异常”及相关检查示胃肠疼挛，给予“奥美拉唑，克林霍素，氯化钾注射液，葡萄糖，氨基酸注射液，山莨菪碱注射液”静点8天，期间间断口服“氨酚待因片”镇痛治疗，症状未缓解。继之于当地诊所自行静点药物治疗8天，症状无缓解。8天前就诊于我院消化内科门诊，完善腹盆腔CT示“肝内低密度。淤胆。盆腔积液。阑尾粪石”，未明确诊治，当日就诊于我院急诊科，完善血常规示白细胞、红细胞及血小板计数正常,嗜酸性粒细胞比例及绝对值增高，血淀粉酶正常，生化大致正常，急诊以“腹痛，嗜酸性粒细胞增多”收入院。
发病以来，患者精神一般，睡眠差，食欲差，小便正常，体重一月内下降10kg。

既往史

既往“浅表性胃炎”病史13年,长期间断口服“奥美拉唑，莫沙必利"治疗。

查体

T:36.1℃，P:72次/分，R:20次/分，BP:113/75mmHg。神志清楚。口腔黏膜无溃疡、白斑、出血。双肺未闻及明显干湿性啰音，心律齐，72次/分，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹壁柔软，中腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及包块。肝脾未触及。胆囊区无压痛，Murphy 氏征阴性。移动性冲音阴性。肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规+C反应蛋白:C反应蛋白 1.19mg/1,白细胞计数 8.13*10^9/L,血红蛋白 121g/L,血小板计数 266*10^9/L,嗜酸性粒细胞比率35.90%,嗜酸性粒细胞绝对值 2.92*10^9/L。
生化全项:总蛋白 58.95g/L,磷 1.55mmo1/L,乳酸脱氢酶 642.93U/L，余项正常。
疑难血涂片检查:中性分叶核粒细胞47%,嗜酸性分叶核粒细胞 32%,淋巴细胞 16%, 单核细胞 5%。
血淀粉酶:正常。
泌尿系彩超:双肾未见异常，双输尿管无扩张，膀胱充盈欠佳，腔内未见明显异常回声。
肝胆胰脾彩超:胆囊体积大。肝、胰、脾未见异常。
腹部+盆腔CT平扫:肝内低密度，淤胆，盆腔积液。阑尾粪石。
当地胃镜：非萎缩性胃炎伴胆汁反流 HP(-)。

入院心电图、胸部CT、心脏彩超未见异常。肝胆胰牌彩超:胆囊体积大。
胃镜:非萎缩性胃炎:十二指肠病变性质待定(待除外嗜酸细胞胃肠病?)。
结肠镜:全结肠未见器质性病变。
胃镜病理:(胃窦小弯)粘膜慢性炎。(十二指肠球部)粘膜慢性炎，间质嗜酸性粒细胞漫润(>50/HPF)。
结肠病理:(末端回肠)粘膜慢性炎，间质嗜酸性粒细胞浸润(约50个/HPF)。(乙状结肠)粘膜慢性炎，间质嗜酸性粒细胞浸润(约10个/HPF)。
骨髓象:增生明显活跃，G-60.50%、E=26.5%、G/E=2.3:1。粒系增生，以中幼粒细胞及分叶核粒细胞为主，浆中颗粒增多增粗，嗜酸性粒细胞比例明显增高，胞浆双嗜颗粒易见。骨髓小粒面积约占70%-80%，以造血细胞为主。意见:粒、红、巨三系增生骨髓象。嗜酸性粒细胞比例增高，请结合融合基因PDGRa、PDGFRB、FGFR1等其他检查。小组化三项:中性粒细胞碱性磷酸酶染色 阳性率:50%;积分:120分，有核红细胞糖原阴性,骨髓铁染色 外铁:弱阳性;内铁:30%

初步诊断

嗜酸性粒细胞增多症,腹痛原因待查,非萎缩性胃炎伴胆汁返流

诊断依据

1.嗜酸性粒细胞增多症:根据患者多次查血常规示嗜酸性粒细胞计数>0.5*10^9/L，诊断成立，待完善相关化验检查寻找导致嗜酸性粒细胞增多的病因。 

2.腹痛原因待查:患者持续腹部胀痛1月余，诊断成立，待完善肠镜等检查协助寻找病因。 

3.非萎缩性胃炎伴胆汁返流:根据胃镜，诊断成立。

鉴别诊断

1.继发性嗜酸性粒细胞增多症:患者存在腹痛的胃肠道症状，查体中腹部压痛，血常规示嗜酸性粒细胞中度增高，需考虑此诊断，待完善结肠镜、血清IgE水平助诊。 

2.克隆性嗜酸性粒细胞增多症:如髓系和淋系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1异常、CEOL、MDS、MPN、MDS/MPN等疾病，可出现克隆性嗜酸性粒细胞增多，需考虑此诊断，该患者外周血嗜酸性粒细胞中度增高，需与之鉴别，待完善骨髓象、骨髓细胞免疫分型、PDGFRA、 PDGFRB、FGFR1基因重排等助诊。 

3.特发性嗜酸性粒细胞增多/特发性高嗜酸性粒细胞综合征:此病嗜酸性粒细胞为中-重度增高，需与之鉴别，但此病需除外继发性、克隆性嗜酸性粒细胞增多的疾病方可考虑此诊断。

诊治经过

入院时持续腹部胀痛，予以静脉补液支持治疗，予以奥美拉唑40mg日一次静点保护胃粘膜，莫沙必利5mg日三次餐前口服增强胃肠动力，
入院第5天，目前诊断后予以甲泼尼龙40mg日1次静点，患者腹痛较前明显减轻，
入院第9天调整为泼尼松30mg日二次口服，加用复方阿嗪米特肠溶片1片日三次餐后口服。经以上治疗，患者腹痛症状缓解，监测血常规嗜酸性粒细胞比例及绝对值降至正常，病情好转出院。 

诊断结果

嗜酸性粒细胞胃肠炎,非萎缩性胃炎伴胆汁返流

腹痛，在临床上非常常见，是急诊科尤其常见但也很棘手的疾病，患者主观症状痛苦、急需止痛及明确诊断，但能导致腹痛的病因、疾病又是非常多的，一时难以确诊，有的需要急诊留观，等待病情逐渐浮出水面，比如急性阑尾炎，炎症局限到右下腹后才超声、CT才能诊断。有的甚至需要剖腹探查才能给家属一个解释，所以急腹症很让急诊科医生头疼。
腹痛可由腹腔内器官病变所致，也可由胸部疾病及全身性疾病所致，比如胸膜炎的患者有可能表现为上腹痛，系统性红斑狼疮累及平滑肌可能以呕吐、腹痛、腹泻就诊。糖尿病酮症酸中毒患者深大呼吸、伴有剧烈腹痛，应用碳酸氢钠静点后腹痛戏剧性消失。还见过数年前有腹部放疗史，近期出现腹痛，各项检查后正常，最终只能是在出现腹膜炎时剖腹探查看到肠管坏死，才明确了诊断。
该患者目前以腹痛为主要症状，辗转多个医院，未能明确诊断，随病情发展，逐渐出现嗜酸性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞增多症其疾病预后取决于原发病因及并发症，嗜酸性粒细胞增高可导致各脏器受累甚至出现脏器功能不全，该病例完善多项检查，最终排除了其他原因导致的嗜酸性粒细胞增多，通过激素治疗、对症支持治疗，临床治愈出院。向各位同仁推荐一起学习，也希望这位患者早日康复！