主诉

摔伤后致左髋部疼痛，活动受限3天

现病史

患者于 3天前因摔伤后致左髋部疼痛，活动受限，当时无昏迷、头疼、头昏、恶心、呕吐、胸腹疼痛及大小便失禁等。被急送我院就诊，门诊X线片检查:左股骨转子间粉碎性骨折，为进一步治疗，以“左股骨转子间粉碎性骨折。”收入科。
发病以来，神志清楚，精神尚可，饮食正常,睡眠一般,体力正常，大小便正常。

既往史

患者既往2002年肺结核病史，遗留钙化灶，并一侧肺不张。血压高，最高达180/120mmHg，现服用尼福达控制。1998年有胃出血史。2012.12.1脑出血于我院住院治疗。有膝关节炎病史。右侧人工股骨头置换手术病史，否认药物过敏史。

个人史

无特殊

查体

T:36.6℃ ,P:80次/分,R:21次/分,BP:160/95/mmhg。查体：T:36.5℃；P:80次/分，脉搏规则；R:20次/分，呼吸规则；BP:160/95mmHg。发育正常，营养良好，表情自如，查体合作，体型：正力型，正常步态自动体位，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未触及全身浅表淋巴结肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓正常，外耳道通畅，鼻外形正常无畸形，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及水肿。颈部无强直，未见颈静脉怒张；气管居中；甲状腺正常，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧乳房对称，呼吸运动两侧对称，呼吸平稳，频率：R:20次/分，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤。听诊：心率P:80次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛，肛门、直肠及生殖器未查。    
专科查体: 左髋关节无皮肤擦伤，患处明显肿胀及畸形，明显压痛及叩击痛，可及明显骨擦音及骨擦感；活动受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。骨盆挤压及分离试验阳性。

辅助检查

1.心电图：窦性心律，偶发房早X片 

2.左股骨转子间粉碎性骨折；左耻骨骨折可疑，建议三维重建CT检查；右髋关节置换术后。
3.双下肢彩超：双下肢动脉粥样硬化、多发斑块形成、左侧足背动脉血流频谱失常

4.心脏彩超：升主动脉增宽、主动脉瓣钙化、三尖瓣反流（中度）、肺动脉高压（轻度） 

5.颈部：双侧颈动脉粥样硬化、斑块形成
6.颅脑CT：右侧枕叶软化灶；脑白质缺血性改变、脑萎缩；鼻窦炎改变，建议结合专科检查。

7.胸部CT：两肺多发纤维、硬结、钙化灶，左肺上叶毁损，纵隔疝形成；请结合病史；右肺代偿性肺气肿；心脏增大；所示腹部病变，请结合腹部检查。

8.髋关节CT：左股骨转子间粉碎性骨折；左耻骨上支骨折；右髋关节置换术后。

初步诊断

左股骨转子间粉碎性骨折，左耻骨骨折,高血压病,右侧人工股骨头置换术后,陈旧性肺结核,脑出血后遗症

诊断依据

1.患者 ，女，92岁。 

2.摔伤后致左髋部疼痛，活动受限3天。 

3.查体：  左髋关节无皮肤擦伤，患处明显肿胀及畸形，明显压痛及叩击痛，可及明显骨擦音及骨擦感；活动受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。骨盆挤压及分离试验阳性。  

4.既往史:患者既往2002年肺结核病史，遗留钙化灶，并一侧肺不张。血压高，最高达180/120mmHg，现服用尼福达控制。1998年有胃出血史。2012.12.1脑出血于我院住院治疗。有膝关节炎病史。否认药物过敏史。 

5.门诊资料： 2021年06月16日 CT：左股骨转子间粉碎性骨折，左耻骨骨折。

鉴别诊断

病理性骨折:有基础疾病，无明显外伤史或轻微外力即可骨折，MRI、放射性同位素扫描有助于鉴别，病理检查才可以确定诊断。该患者目前不考虑病理性骨折

诊治经过

一、入院后给予患肢皮牵引，给予非甾体消炎药镇痛治疗 

二、与家属沟通病情，确定手术治疗方案为PFNA内固定。 

三、检查计划：   

（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等结果无特殊禁忌   

（2）X片、三维CT提示该患者为EvansIII型骨折； 

四、治疗计划：  

（1）入院后嘱卧床休息；给予患肢皮牵引治疗   

（2）给予七叶皂消肿、控制血压，纠正贫血等对症及支持等治疗；   

（3）完善检查后在连硬外麻下行手术治疗：

1.患者麻醉成功后取仰卧位，放置在骨牵引架上，左臀部垫高，常规消毒铺巾，显露手术野； 

2.电透反复调整牵引力量及角度，复位满意后，自左大腿外侧大转子尖端向远端行纵行切口，长约6厘米，切开皮肤，皮下筋膜，深筋膜，阔筋膜，逐层分离显露骨折端； 

3.于大转子尖端稍外侧开口器开口，穿入扩髓导引针，电透示导针位于骨髓腔内，护皮下顺导针行近端扩髓，打入PFNA主钉（长190mm，直径10mm），置入合适深度通过瞄准器将导针钻入股骨颈，电透示位置良好，测深，打入85mm螺旋刀头，瞄准器导向下拧入远端锁钉1枚（30mm），安装主钉尾帽，电透示正位右侧颈干角约120°，骨折对位对线良好，止血彻底后冲洗，逐层缝合切口； 

4.术中失血量约100 毫升，病员无不良反应送回病房。 

五、术后围手术期治疗：术后24小时使用抗生素。使用七叶皂等给予消肿治疗，给予利伐沙班预防血栓治疗；治疗下肢关节屈曲锻炼。 

六、术后转归：患者术后两周拆线，可坐轮椅活动，术后九周患者已下地拄支具部分负重行走。

诊断结果

1.随着社会老龄化的加重，老年股骨粗隆间骨折患者发病率增高，由于保守治疗方法治疗效果慢，易造成患者出现多种并发症和不良反应，并且恢复效果不理想，所以在临床中一般很少使用到保守治疗。随着科学技术的不断发展，手术治疗的适应性更高，PFNA内固定手术微创，加快了骨折愈合，减少了恢复时间，对患者的生活影响较小。 

2.患者高龄合并较多内科疾患。应注意患者围手术期血压、心率、呼吸等生命体征的变化。 

3.术后尽早的进行膝关节、髋关节屈曲康复锻炼，避免深静脉血栓形成。术后48小时给予抗生素。给予低分子肝素预防血栓治疗。降低深静脉血栓风险