主诉

发现宫颈高危型HPV感染10月余

现病史

患者诉2019年8月做宫颈癌筛查时行宫颈液基细胞学检查，提示ASC-US,人乳头瘤病毒检测HPV-52型阳性，在本市人民医院行宫颈活检术，术后病理诊断为“慢性宫颈炎”并予宫颈放药治疗3个月，之后未予复查。至2020年06月22日到我院门诊进行复查，予查HPV-52结果仍为“阳性”；宫颈细胞NDA定量检测结果为“可见DNA倍体异常细胞（≥3个）”；阴道镜检查提示“宫颈病变性质待查”；同时行血常规、支原体培养、衣原体检测结果无异常；白带常规提示：清洁度Ⅲ，白细胞+++。建议其住院进行诊治，2020年6月28日门诊拟诊“宫颈病变？”收住院。入院时一般情况：带下量中，色黄，质稠，无异味，无腹痛，无尿急尿频，无肛门坠胀感，饮食睡眠正常，二便正常。

既往史

既往史：否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”病史，否认结核病等传染病史，无重大外伤、手术、中毒及输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。 

个人史：出生生长于原籍，未到过传染病疫区，无吸烟等不良生活嗜好，生活及工作条件一般，否认冶游史。 

月经及婚育史：经初潮13岁，6/30天LMP2020年05月13日，月经量中，色红，无痛经。适龄结婚，G3P1，顺产1子，人流2次，放环避孕。配偶、子女均体健。             

家族史：否认家族成员中有遗传病及传染病病史。

个人史

查体

T:37℃，P:80次/分，R:16次/分，BP:130/85mmHg。一般情况：神清，精神可，发育正常，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌，皮肤弹性好。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅外形无畸形，头发色泽正常，无秃发。眼眶外形无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：颈软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部：
胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧乳房对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。
 肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。未闻及胸膜摩擦音。
 心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，波动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心胞摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR80次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。
腹部：腹平坦，无肠型、蠕动波及异常搏动。腹肌软，全腹无压痛，肝脾肋缘下未触及，胆囊、肾未触及。肠鸣音4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门、直肠、外生殖器：女性生殖器发育正常，肛门、会阴未见异常。
脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。双下肢无肌肉萎缩，关节活动障碍，双上肢外观正常，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。
神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：外阴发育正常，阴道通畅，分泌物量中，色黄，质稠，宫颈阴道面可见柱状上皮移行异位表现，异位上皮眼观稍红，糜烂状，无活动性出血，无接触性出血，宫颈阴道面可见多发潴留囊肿，部分表面呈暗紫色，双合诊：子宫常大，无压痛触痛，宫颈无摆举痛，双侧附件未触及包块，无压痛。子宫附件活动度好。

辅助检查

2020年06月22日，本院门诊查： 

1.人乳头瘤病毒检测：HPV-52阳性。 

2.宫颈细胞NDA定量检测：可见DNA倍体异常细胞（≥3个）。 

3.阴道镜：宫颈病变性质待查。 

4.白带常规提示：清洁度Ⅲ，白细胞+++。
血常规、支原体培养、衣原体检测未见异常。

初步诊断

宫颈病变性质待查,宫颈人乳头瘤病毒感染,慢性子宫颈炎,宫颈潴留囊肿

诊断依据

1.因“检查发现宫颈病变10月余”入院。 10月余前宫颈活检有“慢性宫颈炎”、HPV检测高危型52型为阳性。 

2.妇科检查：宫颈阴道面可见柱状上皮移行异位表现，异位上皮眼观稍红，糜烂状，无活动性出血，无接触性出血，宫颈阴道面可见多发潴留囊肿，部分表面呈暗紫色，双合诊：子宫常大，无压痛触痛，宫颈无摆举痛 

3.辅助检查：2020年06月22日复查HPV-52阳性，宫颈细胞NDA定量检测：可见DNA倍体异常细胞（≥3个）。阴道镜：宫颈病变性质待查。白带常规提示：清洁度Ⅲ，白细胞+++。血常规、支原体培养、衣原体检测未见异常。

鉴别诊断

患者入院时考虑有宫颈病变，倾向于宫颈癌前病变，诊断方面根据持续的高危型HPV病毒感染而主要是考虑有低级别或者高级别宫颈上皮内瘤变的可能性较大，由此发展至宫颈癌的可能性较小，因此在鉴别诊断方面，目前因尚未能确诊，亦无法有明确的疾病与之进行鉴别诊断。

诊治经过

1.入院后予完善相关辅助检查，进行凝血功能、肝肾功能、血糖等检验、心电图检查等以了解有无进行宫颈活检以及相关药物治疗的禁忌。 

2.查无禁忌后于6月29日予行宫颈活检术，予宫颈活检钳取宫颈3/7/11/12点处的组织各一块，分袋送病理检查，术中出血不多，术后予宫颈堵塞无菌纱块压迫止血，24小时后取出，观察宫颈面无活动性出血。取活检前后予奥硝唑静脉用药进行预防术后感染的治疗，之后阴道放置中药栓剂并口服妇科千金片等中成药进行慢性宫颈炎的治疗，宫颈潴留囊肿未做治疗，出院后予定期复查即可。 

3.病理检查意见：

（1）（宫颈7点、12点）慢性炎伴糜烂、局部鳞化累腺，局部低级别鳞状上皮内瘤变（CINI级）伴表浅挖空细胞形成，（宫颈11点）并累腺。

（2）(宫颈3点、11点）慢性炎伴糜烂、局部鳞化,局部鳞化上皮伴表浅挖空样细胞。提示有宫颈癌前病变形成，但目前为低级别病变，挖空细胞符合人乳头瘤病毒感染导致的细胞变化。 

4.术后恢复良好，予出院，并嘱半年后返院复查一次。

诊断结果

宫颈低级别鳞状上皮内瘤变（CINI级）,宫颈人乳头瘤病毒感染,慢性子宫颈炎,宫颈潴留囊肿

1.本地患者年龄处于更年期阶段，此阶段内比较容易发生子宫内膜以及宫颈恶性病变。 

2.患者10个多月前门诊检查并且做了病理，并且做了宫颈活检病理检查提示是宫颈炎，当时有高危型52型病毒的感染，并没有检查到有宫颈上皮内病变的发生。经过药物治疗，10个月后再次复查HPV52仍然为阳性，阴道镜检查提示有宫颈上皮内病变的可能，这种情况下就需要进行宫颈活检来确定是否有宫颈上皮内病变。最后病理检查提示有低级别上皮内瘤变，这样的情况考虑患者感染52型HPV较长一段时间，属于持续感染的一个情况，因为之前并没有进行过宫颈癌筛查以及HPV的检测，所以不能明确初期感染的情况。从这方面说明了，有性生活后每年进行一次宫颈细胞学的筛查，30岁以后做宫颈癌筛查结合HPV检测来对宫颈癌进行筛查是很必要的。患者目前仅为低级别上皮内病变，可以考虑做宫颈锥切手术切除病灶。也可以仅进行宫颈慢性炎症的治疗，改善宫颈局部的免疫状态，也有可能促使低级别病变有好的转归。从低级别病变发展到高级别病变至癌变，也需要较长的一个时间，也有发生自然转归正常的一个概率，将情况向患者说明后，患者选择暂时不做手术治疗，据嘱咐患者半年后返院复查。 

3.知识点：
宫颈癌是最常见的妇科肿瘤，发病率在女性恶性肿瘤中居第2位，仅次于乳腺癌。
宫颈癌的病因有两个方面，一是行为危险因素（如性生活过早多个性伴侣，多孕多产，社会经济地位低下，营养不良和性混乱等），二是生物学因素（包括细菌，病毒和衣原体等各种微生物的感染）。在这些因素当中，HPV感染与宫颈癌发生的因果关系目前是很确定的，有研究表示大概90%左右的宫颈癌的发生，和高危型HPV的持续感染有直接关系的。当发生HPV感染后，在其他共刺激因子协同作用的情况下就容易导致宫颈癌的发生，有研究人员总结宫颈癌发生的共刺激因子主要有以下这些：吸烟；生殖道其他微生物的感染，如单纯疱疹病毒淋球菌，衣原体和真菌等，可提高生殖道对HPV感染的敏感性; 性激素影响:激素替代和口服避孕药等; 内源或外源性因素引起免疫功能低下。
宫颈癌筛查:一般建议在有性生活后，每年做一次宫颈细胞学检查。30岁以后可以结合宫颈细胞学检查和HPV检测进行双重筛查，与其发现早期宫颈上皮内病变。
宫颈癌的预防：可以注射 HPV疫苗，通过预防HPV的感染来预防70%以上的宫颈癌的发生。目前可以使用的疫苗有2价、4价以及9价。在开始第1次性生活之前即接种疫苗保护作用是最大的。