主诉

确诊食管癌1年余，拟行靶向联合化疗

现病史

患者于2020-04因“进食困难2用”就诊于当地医院，行胃镜检查示:食管上段距门齿18-23 cm可见环周增生、糜烂，粘膜脆，易出血，活检4块，病理示：(食管上段活检)结合免疫组化，符合鳞状细胞癌，免疫组化：ck5/6(+)、P63(+)、ck20(-)、CDX-2(-)、Syn(-)、CD56(-)。2020年06月7日诊于上级医院，行PET-CT检查:颈及胸上段食管癌并右侧锁骨上淋巴结转移伴高代谢，纵膈1、2L淋巴结，未见高代谢，建议观察。诊断为胸上段食管鳞癌(cT3NOM1  IV期)。2020-06-21大孔径定位后行食管胸上段病灶及锁骨上转移淋巴结为靶区行调强放疗，2.0Gy/20次后复查见肿瘤缩小，根据肿瘤退缩情况修改靶区继续照射，2.0Gy/12次。同步替吉奥50mg bid全身化疗2周期。2020年09月02日复查胸上腹CT：食管癌治疗后改变；右颈根部、锁骨上淋巴结转移；纵膈淋巴结略大，考虑炎性淋巴结可能性大，建议观察双肺气肿、纤维灶；上颌窦炎症.钡餐示:食管癌治疗后，局部扩张受限.疗效评价PR。综合考虑患者病情及身体情况，予以替吉奥50mg bid d1-14+奈达铂50mg d1-2全身化疗1周期，因化疗后出现恶心、呕吐症状严重，2020-09-24换用雷替曲塞4mg d1+奈达铂50mgd1-2全身化疗3周期(具体周期不能准确提供)，此后在家口服中药治疗。2021年02月24日CT：结合病史，符合食管癌并双肺及右侧锁骨上下区淋巴结转移表现，右侧腋窝及纵膈稍大淋巴结，不除外转移可能。颅脑CT增强扫描未见明显异常，建议必要时磁共振成像检查；双肺符合慢支、肺气肿表现:前列腺增生伴钙化。患者未行抗肿瘤治疗。于2021-05-14至上级医院就诊，2021-05-15、2021-06-05、2021-06-26行卡瑞利珠单抗200mg d1+白蛋白结合型紫醇200mg d1，8 q21d”方案治疗3周期，疗效评价为稳定。现患者为求进一步治疗来诊，门诊以“食管恶性肿瘤”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，流质饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20支×50年，喝酒300ml×50年，均已戒除1年余。

查体

T:36.3℃，P:84次/分，R:18次/分，BP:143/78mmHg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-04  活检病理   (食管上段活检)结合免疫组化，符合鳞状细胞癌，免疫组化：ck5/6(+)、P63(+)、ck20(-)、CDX-2(-)、Syn(-)、CD56(-)。
2021-07-16   血常规及肝肾功   未见明显异常
2021-07-16   肿瘤标志物   较前无明显升高
2021-07-16    胸部CT   双肺转移灶无明显变化，其余较前相仿。

初步诊断

胸上段食管鳞癌（cT3N2M1   IV期）,放化疗后,免疫治疗中,右侧锁骨上淋巴结转移,双肺转移

诊断依据

1.老年男性，否认既往糖尿病、冠心病、高血压等慢性病史。 

2.确诊食管癌1年余，拟行靶向联合化疗。 

3.查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹部平软，未触及包块及肿物。双下肢无水肿。 

4.活检病理：   (食管上段活检)结合免疫组化，符合鳞状细胞癌，免疫组化：ck5/6(+)、P63(+)、ck20(-)、CDX-2(-)、Syn(-)、CD56(-)。 

5.多周期免疫联合化疗病史明确，疗效评价为稳定，SD。

鉴别诊断

患者活检病理提示食管鳞癌，结合患者病史、活检病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者活检病理提示食管鳞癌，结合患者胃镜、相关辅助检查，诊断胸上段食管鳞癌cT3N0M1  IV期，治疗以放化疗为主。患者已行放化疗。其后定期复查，病情稳定。2021-2-24出现双肺转移，病情较前明显进展，疗效评价为进展，PD，上级医院给予二线免疫联合化疗3周期，疗效评价为稳定，SD，此次入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，血常规及肝肾功均未见明显异常，肿瘤标志物较前无明显变化，胸部CT提示双肺转移灶较前无明显变化，其余较前相仿，疗效评价为稳定，SD，排除禁忌症，继续给予免疫联合化疗：卡瑞利珠单抗200mg d1+白蛋白结合型紫杉醇200mg d1.8,q21d，患者未诉明显不适，嘱患者多喝水，清淡饮食，化疗后5-7天再次复查血常规。患者已免疫联合化疗4周期，疗效评价为稳定，建议患者可免疫维持治疗，患者因经济原因拒绝，要求定期复查。嘱患者1-3个月来院复查，如感不适，随时来诊。

诊断结果

胸上段食管鳞癌（cT3N2M1   IV期）,放化疗后,免疫治疗中,右侧锁骨上淋巴结转移,双肺转移