主诉

心悸伴乏力10年，加重5天

现病史

患者缘于10年前无明显诱因出现心悸伴乏力，伴有怕热，伴易怒、烦躁，偶有心悸、胸闷，无手抖，无颈部增粗，无大便次数增多，伴有食欲差，当时体重下降约8kg，无明显眼睑震颤、眼部畏光流泪、注意力不集中，无发作性肢体无力、瘫痪，无呼吸困难，就诊于当地县医院，完善相关检查(具体不详)，诊断“原发性甲状腺功能亢进症”，给予“甲巯咪唑片”10mg日3次口服治疗，患者上述症状较前减轻。后患者自行减量，未规律监测甲状腺功能，期间自行停药，共约3次，停药后再次出现心悸，自行加用“甲巯咪唑片”10mg日2次口服，6年余前查白细胞减低，加用升白药物治疗。5天前无诱因自觉心悸、乏力较前加重，为行碘131治疗就诊，门诊查“甲状腺功能3项2:血清游离甲状腺素20.57pmol/L,血清游离三碘甲状原氨酸7.49pmo1/L,血清促甲状腺激素0.0003mIU/L”，患者目前应用“甲巯咪唑片”10mg日2次口服，建议患者停用“甲巯咪唑片"，给予“普萘洛尔片"10mg日3次口服，筛查新冠肺炎核酸阴性后，以“原发性甲状腺功能亢进症”收入院。
发病以来，患者精神可，睡眠可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

体健。

查体

T:36.6℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/85mmHg。

发育正常，营养中等，正立体型，步入病房，正常面容，自主体位，神清语利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑。双眼球无明显突出，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射、调节反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺II度肿大，无触痛，质软，未触及结节。双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界不大。心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2，无心包摩擦音。腹平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，Murphy 氏征阴性。肠鸣音正常。双手平伸无震额，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常。双侧 Babinski 氏征阴性。

辅助检查

心电图：1.窦性心律 2.正常心电图。

初步诊断

原发性甲状腺功能亢进症。

诊断依据

依据患者有心悸伴乏力，体重下降，怕热、易怒、烦躁症状，既往查甲状腺功能示 FT3、FT4 升高，TSH 降低，结合患者既往病史，可诊断原发性甲状腺功能亢进症。

鉴别诊断

1.亚急性甲状腺炎 起病前1-3周常有病毒感染症状，甲状腺区明显疼痛，吞咽时疼痛加重，伴有全身不适、发热等症状:本病例与此不符。 

2.甲状腺结节 包括良性腺瘤、多结节性甲状腺肿等，一般无临床症状，B超、甲状腺核素扫描有助于明确病变性质:本病例与此不符:必要时行细针抽吸细胞学检查确诊。 

3.单纯性甲状腺肿:无甲亢症状，T3、T4正常或T3偏高，TSH正常，可除外此诊断。 

4.甲状腺自主高功能腺瘤:该病的诊断主要依靠放射性核素扫描以及甲状腺B超，放射性核素扫描在肿瘤区可见核素聚集，B超可见结节和肿瘤，结合患者既往诊疗经过，不支持该诊断。

诊治经过

予内科I级护理，低碘高维生素饮食、普萘洛尔10mg日三次口服降低心率对症治疗。依据化验25-羟维生素D 19.89nmo1/儿L,可诊断维生素D缺乏。心脏彩超:肺动脉压力增高，三尖瓣反流(轻+)。甲状腺彩超:甲状腺体积增大，实质弥漫性病变。甲状腺摄碘率提示升高，甲状腺静态显像:甲状腺弥漫性肿大，腺内放散性分布欠均匀，甲状腺聚锝功能明显升高，符合甲亢改变。无碘131治疗禁忌，向患者及家属交代碘131治疗，有可能治疗后出现甲状腺功能减退、长期口服甲状腺素替代治疗，签署同意书。嘱患者停用“甲巯咪唑片”3日以上，行甲亢放射性碘131治疗。出院医嘱：1.低碘高维生素饮食，适当进食含钙丰富食物，多晒太阳，警惕跌倒及骨折，注意休息，避免情绪激动，注意隔离、防护，监测血压、心率，定期复查心电图。2.继续用药:普萘洛尔片10mg日三次口服。3.每月复查甲功、血常规、肝功能等。
4.核医学科门诊随诊。5.病情有变化及时就诊。

诊断结果

原发性甲状腺功能亢进症，
维生素D缺乏

原发性甲状腺功能亢进症，也就是病变部位在甲状腺本身的甲亢，甲状腺本身产生过多的甲状腺素、引起甲状腺毒症，导致机体代谢增强，循环、消化、神经等系统代谢亢加快、兴奋性增高的一组临床综合征，比如心率增快、心悸、血压升高、多食、消瘦、大便次数增多、出汗、易激惹等症状。Graves病是最为常见的导致甲亢的疾病，占甲亢的80%-85%，其他的多结节性毒性甲状腺肿、高功能腺瘤也能导致原发性甲亢。甲状腺功能化验中甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸升高，甲状腺合成的甲状腺激素增多反馈的抑制垂体分泌促甲状腺激素，所以甲功化验中TSH的水平是下降的。目前甲亢的治疗主要是1、抗甲状腺药物，抑制甲状腺激素的合成和转化，代表药物：他巴唑、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶。2.手术，切除甲状腺的大部分或全部，减少甲状腺素的产生、控制甲亢症状。3.放射性碘131，能破坏甲状腺组织、减少甲状腺激素的合成。本例抗甲状腺药物治疗失败，向患者及家属交代甲亢治疗的三种手段，其选择放射性碘131治疗，告知其有可能出现甲状腺功能减退、需长期口服甲状腺激素替代治疗，排除禁忌后，行放射性碘治疗，开始治疗后，注意监测甲亢症状、甲状腺功能，定期复查。除正常的甲状腺组织细胞外，其他正常的组织细胞很少摄取和聚集131碘，因此受到的辐射危害相对较小，一般剂量的碘131治疗，基本不会出现严重的并发症，常见的并发症比如上腹部不适、恶心、乏力、头颈部肿胀，多数可自行缓解或者经对症处理后好转。所以，放射性碘131治疗也是可以放心选择的甲亢治疗手段。