主诉

全身乏力、晕倒1小时

现病史

家属代诉患者于1小时前出现全身乏力并晕倒，言语不清，伴二便失禁，无呕吐，无昏迷，无抽搐，家属呼120来我院急诊。查头颅+胸部平扫示：1.右侧颞叶深部-基底节-放射冠区血肿并破入脑室系统。2.脑白质疏松，脑萎缩。3.两肺慢性炎症及纤维增殖灶。4.心脏增大，主动脉、冠脉钙化。5.两侧胸膜肥厚。予中心吸氧，心电、指脉氧监测，由急诊拟“乏力”收入我科。入院症见：昏睡，神志模糊，言语不清，左侧肢体乏力，无恶心呕吐，无肢体抽搐，咳嗽、喉中有痰，二便失禁。

既往史

有“肺炎、支气管炎”病史，既往有“酒精肝”病史二十年余，未服用药物；有“股骨头坏死”病史十余年；今年3月份于南宁市中医院入院时监测血压时有偏高，未明确诊断，未规律监测血压。有饮酒史50余年，每日一斤白酒。否认其他特殊病史。

查体

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：198/104mmHg
神志昏睡，模糊状态，GCS评分10分（E3V2M5），鼻道通畅，嗅觉检查无法配合；双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射迟钝，眼球不能自主运动，舌体伸舌不能，咽反射不合作。脑膜刺激征阴性；四肢肌力检查不配合，左侧肌张力升高；无不自主运动；左侧肢体痛触觉消失；腹壁反射（-），四肢腱反射（-），左侧Babinski征（+-）阴性Babinski征阴性，右侧Chaddock、Hoffmann征均阴性。双肺呼吸音粗，闻及双下肺湿性啰音。

辅助检查

血常规：白细胞计数 13.7 10^9/L↑、中性粒细胞百分比 82.6%↑、中性粒细胞绝对值 11.29 10^9/L↑、快速C反应蛋白 25.5mg/L↑。（2021-05-19）血常规：白细胞计数 18.4 10^9/L↑、中性粒细胞百分比 84.5%↑、中性粒细胞绝对值 15.56 10^9/L↑、快速C反应蛋白 135.0mg/L↑。降钙素原 0.120ng/mL↑。CT头颅平扫：1.右侧颞叶深部-基底节-放射冠区血肿，并破入脑室系统。2.脑白质疏松，脑萎缩。术后复查CT头颅平扫，CT胸部平扫：1.右侧颞叶深部-基底节-放射冠区血肿，并破入脑室系统。2.脑白质疏松，脑萎缩。3.右肺下叶少许炎症；两肺慢性炎症及纤维增殖灶。4.心脏增大，主动脉、冠脉钙化。5.两侧胸腔少量积液，两侧胸膜肥厚。

初步诊断

右侧基底节区脑出血并破入脑室系统,颅内压增高,高血压病3级（很高危组）,左侧偏瘫,重症肺炎,酒精性肝病

诊断依据

全身乏力、晕倒1小时，查体神志昏睡，模糊状态，GCS评分10分（E3V2M5），鼻道通畅，嗅觉检查无法配合；双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射迟钝，眼球不能自主运动，舌体伸舌不能，咽反射不合作。脑膜刺激征阴性；四肢肌力检查不配合，左侧肌张力升高；无不自主运动；左侧肢体痛触觉消失；腹壁反射（-），四肢腱反射（-），左侧Babinski征（+-）阴性Babinski征阴性，右侧Chaddock、Hoffmann征均阴性。CT头颅平扫：右侧颞叶深部-基底节-放射冠区血肿，并破入脑室系统。

鉴别诊断

1. 动脉夹层相关性卒中：颈动脉和椎动脉夹层是导致 TIA 和卒中的相对常见的原因，尤其在年轻患者中。严重的头颈部创伤可能导致动脉夹层，但是有大约一半是自发性的或 由轻微损伤所致。动脉夹层可导致缺血性卒中，表现类似脑栓塞，需查 MRI 和 MRA 或 CTA 明确诊断。

2. 卵圆孔未闭（ PFO ）相关性卒中： PFO 是房间隔的胚胎性缺损，伴有或不伴有房间隔动脉瘤。 PFO 会显著增高高危患者的卒中风险，需查食道超声心动检查或 TCD 发泡试验可鉴别。

诊治经过

患者右侧基底节区脑出血诊断明确，其脑出血量及GCS评分有手术指征，于2021-05-17 10:00点送入手术室在全麻下行急诊手术，行微创颅内血肿清除术+脑室外引流术+OMMAYA囊置入术，术程顺利，术后安返病房。予注射用尖吻蝮蛇血凝酶止血，甘露醇甘露醇脱水降颅内压，硝普钠泵入持续泵入降血压、胞磷胆碱钠营养神经、泮托拉唑钠抑酸护胃，头孢曲松钠抗感染治疗，护肝护胃，补液营养支持对症处理。患者术后一直持续发热，需使用呼吸机支持辅助呼吸，诊断为：重症肺炎。针对其肺炎使用血必净化瘀解毒，患者肺炎情况逐渐好转，氧和改善成功脱呼吸机。患者因脑出血并脑积水需持续留置脑室外引流管，时间超7天，针对留头部引流管时间越久越容易引发颅内感染风险，在使用血必净治疗下得以控制风险未发生颅内感染。患者重症肺炎治愈，成功脱离呼吸机自主呼吸。长时间留置脑室外引流管未出现颅内感染并发症。复查相关检查：（2021-05-28）血常规：白细胞计数 10.8 10^9/L↑、中性粒细胞百分比 83.5%↑、中性粒细胞绝对值 9.02 10^9/L↑、快速C反应蛋白 18.1mg/L↑、（2021-06-01）降钙素原 0.129ng/mL↑。脑脊液细菌培养阴性。患者脑出血急性期平稳度过后，头部术口拆线，拔除头部脑室外引流管和气切导管。经康复治疗于2021年06月26日出院。出院时患者意识嗜睡，左侧肢肌力0级，右侧肢体肌力4-级。心肺腹查体阴性。

诊断结果

右侧基底节区脑出血并破入脑室系统,颅内压增高,高血压病3级（很高危组）,左侧偏瘫,重症肺炎,酒精性肝病

本病例系高龄患者突发脑出血急危重症，虽给予手术清除血肿并引流减颅压等治疗，患者仍面临来势汹汹的重症肺炎并发症，需使用呼吸机支持。在使用抗菌素联合血必净治疗后，患者肺炎情况稳步好转，氧和改善成功脱呼吸机。并且本例患者还存在长时间留置脑室外引流管，颅内感染几率相当高的风险！在使用血必净治疗过程中，由于血必净药理是化瘀解毒，适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征，其对于避免颅内感染的发生起到了作用。通过该病例我们进一步验证了血必净治疗危重型病人的肺炎及全身性感染中已经取得了大家公认的成就。采用血必净注射液联合常规治疗以后，可以明显降低重症肺炎患者的病亡率，而且器械通气的时间缩短，住院的时间缩短，显著提高了治疗有效率。