主诉

确诊淋巴瘤6月余，拟行靶向联合化疗。

现病史

患者6月余前因“发现颈部肿物2周”于2020-12-10至当地医院在全麻下行左锁骨上淋巴结切除术，术后病理示：左锁骨上淋巴结滤泡性淋巴瘤(Ⅱ级)。CD19(+)、CD20(+)、CD79a(+)、CD10(+)、Bc1-2(+)、Bc1-6(+)、CD3(-)、CD30(-)、MU-1(-)、Ki-67(+，30%)。后至上级医院病理会诊，病理诊：(左锁骨上淋巴结)低级别滤泡性淋巴瘤。于2021-01-21在该院行PET-CT示:1、横膈上下多发高代谢淋巴结，符合淋巴瘤征象，建议治疗后复查.2.双侧颞肌侧区代谢增高，以右侧为著，淋巴瘤累及不除外，建议随诊复查.3.右肺下叶炎症:脾略大。2021年02月24日抗核抗体未见异常。骨髓活检结果:未见B淋巴细胞增多，建议结合骨髓细胞学其他检查综合诊断。2021年2月29日骨髓细胞染色体核分析:核型：46，xy(20)。完善各项常规检查后，于2021-03-28给予CHOP方案化疗1周期具体化疗方案为：“环磷酰胺1.2g d1+长春地辛4mg d1+吡柔比星60mg d1+氢化泼尼松65mg d1-5，q21d天”方案化疗1周期。化疗期间，无明显消化道反应及骨髓抑制.并给予预防白细胞低升白药物应用.该院建议下一周期化疗+靶向治疗，遂于2021-04-18、2021-05-09给予综合治疗：利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1.2g d1+长春地辛4mg d1+吡柔比星60mg d1+氢化泼尼松65mg d1-5，q21天”方案治疗。现患者为求进一步化疗来诊，门诊以“滤泡性淋巴瘤”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重较前无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×15余年。饮酒白酒约150ml天×15余年。   

查体

T:36.5℃，P:94次/分，R:18次/分，BP:136/86mmHg。中年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-12-15   术后病理   左锁骨上淋巴结滤泡性淋巴瘤(Ⅱ级)。CD19(+)、CD20(+)、CD79a(+)、CD10(+)、Bc1-2(+)、Bc1-6(+)、CD3(-)、CD30(-)、MU-1(-)、Ki-67(+，30%)。
2021-01-01   上级医院病理会诊   (左锁骨上淋巴结)低级别滤泡性淋巴瘤。
2021-06-01   血常规及肝肾功   未见明显异常
2021-06-01  心电图   大致正常心电图
2021-06-01  颈部+胸部CT  颈部未及肿大淋巴结，肺门部淋巴结肿大。

初步诊断

诊断依据

1.确诊淋巴瘤6月余，拟行靶向联合化疗。 

2.查体：颈部未触及肿大淋巴结，双肺未闻及明显干湿性啰音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。 3.活检病理：左锁骨上淋巴结滤泡性淋巴瘤(Ⅱ级)。CD19(+)、CD20(+)、CD79a(+)、CD10(+)、Bc1-2(+)、Bc1-6(+)、CD3(-)、CD30(-)、MU-1(-)、Ki-67(+，30%)。 

4.上级医院会诊病理支持。 

5.靶向及多周期化疗病史明确。

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果