主诉

确诊肺腺癌2月余，拟行化疗。

现病史

患者2021-04因“咳嗽、咳痰伴有胸痛1月余”至当地医院查体提示左肺占位，后至上级医院就诊，行胸部增强CT示：“1.左肺上叶占位性病变考虑肺癌可能，2.肝内小囊肿可能。“遂于2021-04-07行肺穿刺检查，病理示：“左肺上叶穿刺查见少许异型腺体，结合免疫组化考虑腺癌，免疫组化：TTF-1(+)，CK7(+)，P40(-)，NapsinA(+)，Ki-67(+2-5%)。2021-04-13至该院胸外科就诊，2021-04-17在全麻下行左肺上叶癌根治性切除术，术中见:肿瘤位于左肺上叶背段，约2.5×2×1cm，实性质硬，与周围无粘连，可见胸膜皱缩，第2.3.4.7.9.11均可见淋巴结肿大。术后病理示：1.左肺上叶周围型浸润性腺癌(腺泡为主+贴壁型)，肿物大小2.5×2.3×1.8 cm。肿物紧邻脏层胸膜；2.支气管切缘未见癌；3.支气管旁淋巴结(0/3)，(第11组)淋巴结(0/1)，(第7组)淋巴结(0/1)均未查见转移癌；4.(第2.3.4组)淋巴结(1/4)查见转移癌；5.(第9组淋巴结送检肺组织伴出血，未见癌)。术后恢复可。2021-04-25基因联合检测示:均未见突变，无靶向治疗药物推荐。遂于2021-05-05行“培美曲塞800mg d1+卡铂500mg d2方案化疗1周期，未诉明显化疗副作用。后患者于2021-05-26、2021-06-16在我科给予上述方案化疗2周期。现患者为求进一步化疗来诊。门诊医生以“肺恶性肿瘤”收住我科.患者近期饮食、睡眠正常，体重较前变化不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.2℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：124/75mmHg

中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左胸壁可见手术疤痕，II/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021-04-20   术后病理   1.左肺上叶周围型浸润性腺癌(腺泡为主+贴壁型)，肿物2.5×2.3×1.8 cm。肿物紧邻脏层胸膜；2.支气管切缘未见癌；3.支气管旁淋巴结(0/3)，(第11组)淋巴结(0/1)，(第7组)淋巴结(0/1)均未查见转移癌；4.(第2.3.4组)淋巴结(1/4)查见转移癌；5.(第9组淋巴结_)送检肺组织伴出血，未见癌。 2021-07-06  血常规+肝肾功   未见明显异常 2021-07-06   肿瘤标志物   较前无明显变化 2021-07-06   胸部CT   左肺癌术后所见，未见复发及转移 2021-07-06  腹部彩超  肝胆胰脾肾未见明显异常

初步诊断

左肺腺癌术后化疗后（pT1cN2M0  IIIA期）

诊断依据

1、确诊肺腺癌2月余，拟行化疗。 2、左胸壁可见手术疤痕，II/甲愈合。 3、术后病理：1.左肺上叶周围型浸润性腺癌(腺泡为主+贴壁型)，肿物2.5×2.3×1.8 cm。肿物紧邻脏层胸膜；2.支气管切缘未见癌；3.支气管旁淋巴结(0/3)，(第11组)淋巴结(0/1)，(第7组)淋巴结(0/1)均未查见转移癌；4.(第2.3.4组)淋巴结(1/4)查见转移癌；5.(第9组淋巴结_)送检肺组织伴出血，未见癌。 4、3周期化疗病史明确。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示肺腺癌，结合患者病史、治疗经过、术后化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT1cN2M0  IIIA期，根据2020年非小细胞肺癌诊疗指南，IIIA期推荐手术+术后辅助化疗，属于1A类推荐。患者已在上级医院给予1周期培美曲塞+卡铂全身化疗，后在我科给予上述化疗方案2周期。此次入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，血常规及肝肾功均未见明显异常，肿瘤标志物较前无明显升高，胸部CT提示未见复发及转移，腹部彩超未见明显异常，病情稳定，SD，继续给予第4周期全身化疗：培美曲塞0.8g d1+卡铂0.5g d2，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者出现二度骨髓抑制，给予重组人血小板生成素升血小板治疗，效果可。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后7天再次复查血常规。肺癌术后建议化疗4周期。患者已完成4周期化疗。后需定期复查。如后续病情进展，建议再次基因检测或者贝伐珠单抗联合含铂双药化疗。

诊断结果

左肺腺癌术后化疗后（pT1cN2M0  IIIA期）

80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周。常见免疫组化阳性指标为CK7、TTF-1、Napsin-A等，腺癌患者的驱动基因如表皮生长因子受体EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤检测(CtDNA)基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床TNM分、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略。根据2020年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南，IIIA期推荐手术+术后辅助化疗，属于1A类推荐。该患者已行手术切除，术后病理提示分期属于IIIA期，具有术后辅助化疗指征，该患者在上级医院已行1周期化疗，后在我科给予2周期化疗，肺癌术后建议共计4周期化疗。患者本次已完成4周期化疗。建议后续定期复查。如果病情再次进展，建议基因检测或者贝伐珠单抗联合含铂双药化疗。