主诉

发现脐部分泌物10天

现病史

患儿为G1P1，因“胎盘早剥、细菌性阴道炎”剖宫产出生，否认“胎盘、脐带”异常，出生情况可，10天前患儿脐带脱落后家长发现患儿脐凹部出现分泌物，淡黄色，无咳嗽、咳痰，无发热，无抽搐等，就诊于我院高新区给予“双氧水”外涂脐部，效果欠佳，家属自行给予“黄连素”外涂脐部，效果欠佳，今为进一步诊治就诊我院高新区门诊，查血常规及CRP:WBC 14.0×109/L N 34.0% L 50.4% RBC 4.99×1012/L HGB 153g/L  PLT 303×109/L CRP 2.43mg/L，遂以“新手儿脐炎”收住我科，患儿发病以来，精神反应欠佳，吃奶尚可，大小便正常。

既往史

既往史: 无食物及药物过敏史。无乙肝、结核等传染病接触史。已接种卡介苗、已接种乙肝疫苗。

查体

T:37.2℃，P:140次/分，R:42次/分，BP:70/40mmHg。一般情况: 发育正常，营养良好，体位自如 ，神志、反应欠佳，面色红，呻吟无；异常姿势无 ；异常外貌无 ；
皮肤: 颜色红 ，黄疸无，皮肤弹性好，皮肤发花无，硬肿无，皮疹无，浅淋巴结未触及肿大；头部: 头颅:畸形无，颅缝未闭，前囟未闭，1.0×1.0 cm平坦，前囟紧张无，血肿无；眼， 鼻， 口腔无异常。
颈    部: 正常；胸    部: 正常；肺部无异常。视诊:腹式呼吸，呼吸困难无，呼吸节律齐，双侧呼吸运动对称；呼吸运动受限无；触诊:震颤：无；胸膜摩擦感：无；皮下捻发感：无。叩诊：呈清音；听诊：双肺呼吸音粗，啰音未闻及，未闻及胸膜摩擦音；鼾音无 ； 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在锁骨中线左缘第 4肋间；触诊：心尖搏动在锁骨中线左缘第 4肋间，无震颤；叩诊：左界在左锁骨中线上，右界在右胸骨旁线上；听诊：心率140次/分，心律整齐，心音正常，早搏无，心前区可闻及2级吹风样杂音；
腹    部:
视诊：腹部平坦、无舟状腹、无蛙状腹，无肠型，无蠕动波，无腹壁静脉曲张，无脐疝脐部；分泌物有，淡黄色，脐窝渗出可见白色肉芽组织，腹壁发红无；
触诊：肝右肋下缘1.0cm,剑突下0cm,质地软，触痛无,表面光滑，脾左肋下 0 cm，质地软。腹部包块无 ；
叩诊：移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声。
肛门及外生殖器: 畸形无，大阴唇覆盖小阴唇，肛周皮肤正常；
四肢及脊柱:畸形无，四肢肌张力正常，四肢温度正常；
神经反射: 拥抱反射正常，吸吮反射正常，觅食反射正常，交叉伸腿 反射正常，围巾征肘关节过中线否；臂丛神经损伤无。

辅助检查

血常规及CRP（2019.2.16 我院门诊）:WBC 14.0×10^9/L N 34.0% L 50.4%; RBC 4.99×10^12/L HGB 153g/L ; PLT 303×10^9/L; CRP 2.43mg/L。

初步诊断

1.新生儿脐炎；
2.新生儿败血症？

诊断依据

患儿以“发现脐部分泌物10天”为代主诉入院。入院查体：精神反应欠佳，呼吸尚平稳，全身皮肤无明显黄染，未见明显出血点。前囟平软，双眼无明显分泌物，咽腔不红，口周无发绀。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，吸气三凹征（-）。心音中等，未闻及杂音。腹软，肝右肋下1cm，脐窝渗出可见白色肉芽组织，伴淡黄色分泌物，脾未触及。四肢温暖，肌张力正常，毛细血管再充盈时间正常。结合患儿血常规及CRP结果。

鉴别诊断

1.脐茸:脐茸是小儿脐带脱落，卵黄管堵塞后，其远端的黏膜（肠黏膜）未完全消失，在小儿脐部出现的息肉样的增生物，可有“脓水样”分泌物，一般可局部消毒后自行消失，较大时可手术切除；

2.脐窦:脐窦是脐部形成的窦道，时常排出少量粘液，严重者则形成瘘管，其口与小肠相通，持续排除恶臭分泌物，可行窦道造影明确。

诊治经过

诊疗经过：入院后完善相关检查，炎症指标高，肝肾功心肌酶无异常。电解质正常，血糖正常。脐部分泌物培养:经48小时培养可见金黄色葡萄球菌生长；脐部超声:脐周皮下未见明显异常；肝、脾、胰、双肾超声检查未见明显异常；体格检查发现心脏杂音，心脏彩超：卵圆孔未闭；心功能正常。给与新生儿监护，常规护理，

1.抗感染:头孢呋辛钠针；

2.脐部局部消毒，一天3次脐部护理，必要时皮肤科、外科会诊；

3.对症支持治疗。因患儿有卵圆孔未闭合，补液速度一定要慢，同时监测患儿经皮测氧饱和度，同时严密监测出入水量，量出为入。治疗3天后患儿体温稳定，脐炎好转。血培养:经五天培养无细菌生长。目前临床好转，血培养不支持败血症，继续同前巩固治疗。治疗第7天，患儿症状消失，复查血常规及CRP均在正常范围。临床治愈出院。

诊断结果

新生儿脐炎,卵圆孔未闭

新生儿期最常见的跟护理有关的疾病就是脐炎，有的是乳腺炎。这个患儿特殊点就在脐炎合并先天性心脏病：卵圆孔未闭，在治疗时加强抗感染同时，补液速度一般控制在3-4ml/H，一定要慢，反复交代责任护士不能让患儿剧烈哭闹，监测患儿经皮测氧饱和度，同时严密监测患儿出入水量。量出为入。同时跟产科沟通，脐部护理科普知识多宣教。常常因为家长护理不当，护理误区导致。其实脐带局部清洁干燥能够加速脐带残端的脱落，并且降低感染的风险。宝宝的脐带脱落前或刚脱落脐窝还没干燥时，保证脐带或脐窝及其周围皮肤的清洁和干燥。如不慎将脐部弄湿，应以干棉签擦拭干净，再消毒待干燥。