主诉

确诊膀胱癌3月余，拟行免疫联合化疗。

现病史

患者于3个多月前因“腹胀10余天”就诊于当地医院，2021-04-02行增强CT示：“胰腺体尾部异常强化密度灶:考虑囊性占位(相邻胃壁侵润不排除)，小网膜多发淋巴结显示，符合肝右叶钙化灶、左叶小囊CT表现，左肾囊肿可考虑”。胃镜示：“1胃窦糜烂(待病理)；2.胃窦粘膜下隆起；3.胃黏膜粗糙；慢性非萎缩性胃炎。2021-04-10至上级医院行PET-CT检查示：“1.胰腺体尾部房囊实性肿块，代谢FDG增高，考虑为胰腺癌；2左肺上叶纵隔旁软组织团块影，左肺门及纵隔大淋巴结，均代谢FDG增高，考虑为肺癌伴左肺门及纵隔淋巴结转移可能；左肺上叶薄壁洞，洞壁不均匀结节样增厚伴中度代谢FDG，考虑肺癌：4.膀胱内混杂密度团块伴钙化及评估左侧壁软组织结节，延长显像不同程度代谢，FDG增高，考虑恶性病变，请结合膀胱镜：5。双肺多发微小结节，无FDG明显代谢，考虑为炎症病变可能性大；6.双肺上叶及右肺中叶炎性病变7.双肺慢性炎症，双肺肺气肿伴肺大疱形成8.主动脉壁钙化，双侧后壁胸膜增厚；9.肝右叶钙化灶；10左肾囊肿；11腹膜后多枚小淋巴结，轻度代谢FDG，考虑炎性淋巴结可能；12.列腺钙化灶：13.盆腔少量积液：14.双侧上颌窦囊肿。2021-04-17在该院行纤支镜检查，活检病理示：（左肺上叶前段）低分化癌，结合免疫组化，倾向肉瘤样癌。建议结合临床首先排除转移性。后咨询多家医院，不考虑手术治疗.于2021-04-29就诊于济南上级医院，2021-04-29行CT引导下胰腺肿物穿刺术，活检病理示：送检组织主要为肿瘤性坏死组织，内见少许异形细胞，倾向低分化癌2021-04-30膀胱镜检查，活检病理示：(膀胱肿物)低级别尿路上皮癌。2021-05-15山东济南上级医院病理会诊示：(膀胱)高级别尿路上皮癌，伴左肺、胰腺转移。于2021-06-01在该院给予替雷利单抗200mg d0+吉西他滨1.5g d1、8+顺铂40mg d1-3，q21d，期间出现骨髓抑制III度，对症治疗后好转。现患者为求进一步化疗来诊，门诊以“膀胱恶性肿瘤”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重较前无明显下降。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20余支/日×40余年。饮酒白酒约500ml天×40余年。   

查体

T：36.6℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：134/73mmHg
老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-04-20  纤支镜活检病理（左肺上叶前段）低分化癌，结合免疫组化，倾向肉瘤样癌 

2021-05-02   CT引导下胰腺肿物穿刺活检病理  送检组织主要为肿瘤性坏死组织，内见少许异形细胞，倾向低分化癌 

2021-05-02   膀胱镜活检病理   (膀胱肿物)低级别尿路上皮癌 

2021-05-18  山东济南上级医院病理会诊  (膀胱)高级别尿路上皮癌，伴左肺、胰腺转移 

2021-06-22  血常规及肝肾功  均未见明显异常 2021-06-22   肿瘤标志物    数值较前无明显升高

初步诊断

膀胱恶性肿瘤(IV期),左肺转移,胰腺转移,免疫治疗中,化疗中

诊断依据

1.老年男性，既往体健。 

2.确诊膀胱癌3月余，拟行免疫联合化疗。 

3.查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹部平软，未及肿物及包块。双下肢无水肿。 4.上级医院病理会诊支持。

5.1周期免疫联合化疗。

鉴别诊断

患者病理经上级医院会诊，考虑膀胱癌、左肺及胰腺转移，分期属于晚期，结合患者病史、病理会诊及免疫联合化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者影像学检查提示胰腺占位、肺占位、膀胱占位，后经上级医院病理会诊，考虑膀胱癌左肺转移、胰腺转移，分期属于晚期，无手术切除指征，治疗以全身治疗主要。根据2020年CSCO膀胱尿路上皮癌诊疗指南，对于晚期膀胱癌，顺铂可耐受患者，吉西他滨联合铂类，属于1A类推荐。上级医院建议免疫联合化疗，且在上级医院已给予1周期治疗，此次入院后行血常规+肝肾功+肿瘤标志物+心电图，血常规及肝肾功均未见明显异常，肿瘤标志物较前无明显升高心电图：大致正常心电图，病情稳定，SD，排除禁忌症，继续给予第2周期治疗：替雷利单抗200mg d0+吉西他滨1.5g d1、8+顺铂40mg d1-3，q21d，期间出现III度骨髓抑制，给予从组人粒细胞刺激因子、地榆升白片升血治疗。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。免疫联合靶向4-6周期后。可以选择免疫治疗维持治疗。该患者发现时就存在多发远处转移，分期属于晚期，且恶性程度极高，预后差，生存期偏短。

诊断结果

膀胱恶性肿瘤(IV期),左肺转移,胰腺转移,免疫治疗中,化疗中

膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一.膀胱癌主要包括尿路上皮(移行细胞)癌、鳞状细胞和腺癌，其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占90%以上。晚期膀胱癌以全身治疗为主。一线治疗分为可耐受顺铂、不可耐受顺铂.可耐受顺铂，吉西他滨+顺铂，属于1A类推荐。该患者发现时影像学检查提示胰腺占位、肺占位、膀胱占位，后经上级医院病理会诊，考虑膀胱癌左肺转移、胰腺转移，分期属于晚期，无手术切除指征，治疗以全身治疗主要。根据2020年CSCO膀胱尿路上皮癌诊疗指南，对于晚期膀胱癌，顺铂可耐受患者，吉西他滨联合铂类，属于1A类推荐。上级医院建议免疫联合化疗。建议4-6周期免疫联合化疗后，可以选择免疫维持治疗，属于1A类推荐。