摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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IV期膀胱癌免疫联合化疗

王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师

更新时间:2021-08-18 10:46

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】膀胱恶性肿瘤(IV期) 左肺转移+胰腺转移+免疫治疗化疗中

【治疗方案】替雷利单抗200mg d0+吉西他滨1.5g d1、8+顺铂40mg d1-3,q21d,期间出现III度骨髓抑制,给予从组人粒细胞刺激因子、地榆升白片升血治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】IV期膀胱癌免疫联合化疗

【病案介绍】

主诉

确诊膀胱癌3月余,拟行免疫联合化疗。

现病史

患者于3个多月前因“腹胀10余天”就诊于当地医院,2021-04-02行增强CT示:“胰腺体尾部异常强化密度灶:考虑囊性占位(相邻胃壁侵润不排除),小网膜多发淋巴结显示,符合肝右叶钙化灶、左叶小囊CT表现,左肾囊肿可考虑”。胃镜示:“1胃窦糜烂(待病理);2.胃窦粘膜下隆起;3.胃黏膜粗糙;慢性非萎缩性胃炎。2021-04-10至上级医院行PET-CT检查示:“1.胰腺体尾部房囊实性肿块,代谢FDG增高,考虑为胰腺癌;2左肺上叶纵隔旁软组织团块影,左肺门及纵隔大淋巴结,均代谢FDG增高,考虑为肺癌伴左肺门及纵隔淋巴结转移可能;左肺上叶薄壁洞,洞壁不均匀结节样增厚伴中度代谢FDG,考虑肺癌:4.膀胱内混杂密度团块伴钙化及评估左侧壁软组织结节,延长显像不同程度代谢,FDG增高,考虑恶性病变,请结合膀胱镜:5。双肺多发微小结节,无FDG明显代谢,考虑为炎症病变可能性大;6.双肺上叶及右肺中叶炎性病变7.双肺慢性炎症,双肺肺气肿伴肺大疱形成8.主动脉壁钙化,双侧后壁胸膜增厚;9.肝右叶钙化灶;10左肾囊肿;11腹膜后多枚小淋巴结,轻度代谢FDG,考虑炎性淋巴结可能;12.列腺钙化灶:13.盆腔少量积液:14.双侧上颌窦囊肿。2021-04-17在该院行纤支镜检查,活检病理示:(左肺上叶前段)低分化癌,结合免疫组化,倾向肉瘤样癌。建议结合临床首先排除转移性。后咨询多家医院,不考虑手术治疗.于2021-04-29就诊于济南上级医院,2021-04-29行CT引导下胰腺肿物穿刺术,活检病理示:送检组织主要为肿瘤性坏死组织,内见少许异形细胞,倾向低分化癌2021-04-30膀胱镜检查,活检病理示:(膀胱肿物)低级别尿路上皮癌。2021-05-15山东济南上级医院病理会诊示:(膀胱)高级别尿路上皮癌,伴左肺、胰腺转移。于2021-06-01在该院给予替雷利单抗200mg d0+吉西他滨1.5g d1、8+顺铂40mg d1-3,q21d,期间出现骨髓抑制III度,对症治疗后好转。现患者为求进一步化疗来诊,门诊以“膀胱恶性肿瘤”收入院。患者自发病以来,神志清,精神可,饮食及夜间睡眠可,大小便未诉异常,体重较前无明显下降。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍,否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史;否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者;否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史,无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律,吸烟20余支/日×40余年。饮酒白酒约500ml天×40余年。   

查体

T:36.6℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:134/73mmHg
老年男性,发育正常,营养中等.神志清,精神可.自主体位,查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点,颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形,双眼睑无水肿、下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常存在耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺未及明显肿大,无颈静脉怒张.胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率约66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软,未及肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-04-20  纤支镜活检病理(左肺上叶前段)低分化癌,结合免疫组化,倾向肉瘤样癌 

2021-05-02   CT引导下胰腺肿物穿刺活检病理  送检组织主要为肿瘤性坏死组织,内见少许异形细胞,倾向低分化癌 

2021-05-02   膀胱镜活检病理   (膀胱肿物)低级别尿路上皮癌 

2021-05-18  山东济南上级医院病理会诊  (膀胱)高级别尿路上皮癌,伴左肺、胰腺转移 

2021-06-22  血常规及肝肾功  均未见明显异常 2021-06-22   肿瘤标志物    数值较前无明显升高

【诊治过程】

初步诊断

膀胱恶性肿瘤(IV期),左肺转移,胰腺转移,免疫治疗中,化疗中

诊断依据

1.老年男性,既往体健。 

2.确诊膀胱癌3月余,拟行免疫联合化疗。 

3.查体:双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,腹部平软,未及肿物及包块。双下肢无水肿。 4.上级医院病理会诊支持。

5.1周期免疫联合化疗。

鉴别诊断

患者病理经上级医院会诊,考虑膀胱癌、左肺及胰腺转移,分期属于晚期,结合患者病史、病理会诊及免疫联合化疗病史,考虑患者诊断明确,无需鉴别诊断。

诊治经过

患者影像学检查提示胰腺占位、肺占位、膀胱占位,后经上级医院病理会诊,考虑膀胱癌左肺转移、胰腺转移,分期属于晚期,无手术切除指征,治疗以全身治疗主要。根据2020年CSCO膀胱尿路上皮癌诊疗指南,对于晚期膀胱癌,顺铂可耐受患者,吉西他滨联合铂类,属于1A类推荐。上级医院建议免疫联合化疗,且在上级医院已给予1周期治疗,此次入院后行血常规+肝肾功+肿瘤标志物+心电图,血常规及肝肾功均未见明显异常,肿瘤标志物较前无明显升高心电图:大致正常心电图,病情稳定,SD,排除禁忌症,继续给予第2周期治疗:替雷利单抗200mg d0+吉西他滨1.5g d1、8+顺铂40mg d1-3,q21d,期间出现III度骨髓抑制,给予从组人粒细胞刺激因子、地榆升白片升血治疗。嘱患者多喝水,清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。免疫联合靶向4-6周期后。可以选择免疫治疗维持治疗。该患者发现时就存在多发远处转移,分期属于晚期,且恶性程度极高,预后差,生存期偏短。

诊断结果

膀胱恶性肿瘤(IV期),左肺转移,胰腺转移,免疫治疗中,化疗中

【分析总结】


膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿,是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一.膀胱癌主要包括尿路上皮(移行细胞)癌、鳞状细胞和腺癌,其中,膀胱尿路上皮癌最为常见,占90%以上。晚期膀胱癌以全身治疗为主。一线治疗分为可耐受顺铂、不可耐受顺铂.可耐受顺铂,吉西他滨+顺铂,属于1A类推荐。该患者发现时影像学检查提示胰腺占位、肺占位、膀胱占位,后经上级医院病理会诊,考虑膀胱癌左肺转移、胰腺转移,分期属于晚期,无手术切除指征,治疗以全身治疗主要。根据2020年CSCO膀胱尿路上皮癌诊疗指南,对于晚期膀胱癌,顺铂可耐受患者,吉西他滨联合铂类,属于1A类推荐。上级医院建议免疫联合化疗。建议4-6周期免疫联合化疗后,可以选择免疫维持治疗,属于1A类推荐。

病例来源:爱爱医

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