重症肺炎合并肺真菌感染患者的成功救治

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毕楠其他科室-急诊科主治医师

更新时间：2022-03-25 10:10

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内科病例呼吸科病例 · 重症肺炎、肺真菌感染

病例摘要

【基本信息】女，70岁，农民

【发病原因】细菌、真菌感染

【临床诊断】重症肺炎肺真菌感染+II型呼吸衰竭+高血压病（3级，很高危）+冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能III级+2型糖尿病+脑出血后遗症+受压区压疮+中度贫血+低蛋白血症

【治疗方案】哌拉西林钠他巴坦钠抗感染治疗+给予氟康唑氯化钠抗真菌治疗+改为注射用伏立康唑抗真菌治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】重症肺炎合并肺真菌感染

【病案介绍】

主诉

咳嗽、咳痰困难伴发热7天，加重伴呼吸困难3小时

现病史

患者脑出血后遗症长期卧床，7天开始出现咳嗽、咳痰困难伴发热，最高体温38.2℃，当地给予“左氧氟沙星注射液、头孢类”抗菌药物治疗，效果不佳。3小时前症状加重，伴呼吸困难，全身紫绀。发病前患者无畏寒、寒战，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无腹胀、腹泻。无四肢抽搐，无大小便失禁。家属遂呼120来我院急诊，急诊急血气分析示:PH7.23、PCO2 61mmHg、PO2 53mmHg、Na+143mmol/L、K+4.66 mmol/L、Lac3.1mmol/L、HCO3-24.4mmol/L、BE-2.2mmol/L，SO2 79.2％。急诊科考虑重症肺炎伴呼吸衰竭，立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。考虑患者“肺部感染、伴呼吸衰竭”病情较重，为进一步系统治疗，以“重症肺炎”收入GICU。

既往史

患者自本次发病以来，一般情况差，无自主意识，大小便正常，体重较前无变化。既往有“高血压、冠心病、糖尿病”病史30余年；“脑出血”2年余，入住我院ICU治疗，目前无自主意识。否认病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史。无输血史。否认药物及食物过敏史。否认重大外伤史。预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：115次/分，R：20次/分，BP：110/82mmHg
一般情况差，可睁眼，无自主意识，发育正常，营养差，被动卧位，査体无法合作。患者左侧骶尾部2*2*5cmⅢ期压疮。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。鼻无畸形，通气良好。外耳道无异常分泌物。口唇无紫绀。颈软，气管插管固定通畅，颈静脉无怒张。胸廓对称。无胸膜摩擦感。双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散。心浊音界无明显扩大。心率115次/分，律齐，未闻及早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋缘下未及，腹部未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未见畸形。脊柱及四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。四肢肌张力略高，四肢肌力不配合。腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射存在。脑膜刺激征阴性。双侧巴氏征阴性。

辅助检查

血气分析示:PH7.23、PCO2 61mmHg、PO2 53mmHg、Na+143mmol/L、K+4.66 mmol/L、Lac3.1mmol/L、HCO3-24.4mmol/L、BE-2.2mmol/L，SO2 79.2％。

【诊治过程】

初步诊断

1.重症肺炎 2.II型呼吸衰竭 3.高血压病（3级，很高危）4.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能III级 5.2型糖尿病 6.脑出血后遗症 7.受压区压疮

诊断依据

咳嗽、咳痰困难伴发热7天，加重伴呼吸困难3小时，急诊科考虑重症肺炎伴呼吸衰竭，立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。查体：一般情况差，可睁眼，无自主意识，营养差，被动卧位，査体无法合作。患者左侧骶尾部2*2*5cmⅢ期压疮。双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。气管插管固定通畅，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音。心率115次/分，律齐，血气分析示:PH7.23、PCO2 61mmHg、PO2 53mmHg、Na+143mmol/L、K+4.66 mmol/L、Lac3.1mmol/L、HCO3-24.4mmol/L、BE-2.2mmol/L，SO2 79.2％。

鉴别诊断

急性肺脓肿：也可出现咳嗽咳痰气喘发热情况，CT可见肺部可见空洞液平，不难鉴别。肺结核：会有咳血、午后低热表现，血象一般不会有升高，胸片、CT可以看到结核球。

诊治经过

患者入院第1天，给予有创呼吸机辅助呼吸，模式SIMV。化验提示白细胞计数、C反应蛋白明显升高，提示患者体内存在炎症，且急症BNP及肌钙蛋白I升高，患者长期卧床，易出现凝血功能障碍，给予血必净抗炎、行保护血管内皮、活血治疗，避免出血或血栓形成。未在出现发热情况。入院第2天，化验提示轻度凝血功能障碍，白细胞计数较前明显下降，完善胸部CT（结果未回），给予抗生素抗感染治疗，继续血必净抗炎治疗，同时纠正心衰等对症治疗。入院第3天胸部CT结果回示，不能除外双肺真菌感染，给予氟康唑氯化钠抗真菌治疗。入院第5天，改为注射用伏立康唑抗真菌治疗。患者气管插管，未见憋喘及呼吸困难。入院第9天，更改呼吸机模式为CPAP模式，未见憋喘及呼吸困难。入院第10天，白细胞计数降至正常，顺利拔除气管插管，改为无创呼吸机辅助呼吸，停用哌拉西林钠他巴坦钠抗感染治疗，继续抗真菌治疗，未见憋喘及呼吸困难。入院第12天，脱无创呼吸机改为鼻导管吸氧，3L/min，未见憋喘及呼吸困难，患者生命体征平稳，无发热。入院第14天，改为伏立康唑口服治疗。入院第16天，患者病情平稳，无憋喘及呼吸困难，无发热，于2021-05-24出院。

诊断结果

1.重症肺炎肺真菌感染 2.II型呼吸衰竭 3.高血压病（3级，很高危）4.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能III级 5.2型糖尿病 6.脑出血后遗症 7.受压区压疮 8.中度贫血 9.低蛋白血症

【分析总结】

这是一例重症肺炎合并肺真菌感染的重症患者，该患者脑血管疾病后遗症，长期卧床，抵抗力极差，免疫力低下。该患者到达我院急诊后，立即给予经口气管插管、有创呼吸机辅助呼吸，后转入我科。入科后急诊化验提示血象及C反应蛋白均明显升高，患者既往脑血管后遗症，长期卧床，有饮水呛咳病史，结合临床，考虑患者为重症肺炎，在给予抗生素抗感染的基础上，同时尽早足量的给予血必净治疗，后行胸部CT不能除外肺真菌感染，加用抗真菌药物治疗，后复查炎症指标明显下降，顺利脱机拔管，住院期间，患者未在出现发热，正是体现了血必净可以阻断炎症介质和进一步激活的瀑布样反应，防止感染进一步加重到无法控制的地步。因此在重症肺炎合并肺真菌感染的患者，在治疗感染性疾病时，在应用合适的抗感染药物基础上应该早期足量联合血必净治疗，可以起到活血、抗炎、保护血管内皮、减轻炎症反应，改善微循环，改善组织灌注等作用，减轻患者的各脏器负担，促进机体功能恢复。可以缩短机械通气治疗的时间、有助于早期脱机拔管、成功撤离呼吸机，还可以缩短住院病程、降低患者并发症的发生率及降低患者住院花费。

病例来源：爱爱医