主诉

右眼突然视力下降3天

现病史

患者于3天前无明显原因及诱因突然出现右眼视力下降，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪等不适，在外未经诊治，今来我院就诊。门诊以“视网膜中央动脉阻塞”收入院。本次发病以来，精神好，饮食好，睡眠好，大便正常,小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往“糖尿病”病史6年，现口服“二甲双胍格列本脲片 2片 bid”，控制可。“高血压”病史2年，130/110mmHg左右，未规律服药。否认冠心病、否认肝炎、结核和其他传染病史及密切接触史，否认外伤及手术史，否认输血史。预防接种史随当地，药物过敏史：无，其他无特殊。

个人史

生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟史。无饮酒嗜好。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。

查体

T:36.4℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:132/94mmHg。中年男性，一般情况良好，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位。面容与表情安静，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼部检查见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物。鼻部无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。口唇无发绀，伸舌居中，口腔粘膜光滑，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动自如，无抵抗，无颈静脉怒张，气管位置居中。胸部对称，胸壁无皮下气肿。双侧呼吸动度相等，未触及胸膜摩擦感及握雪感，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，剑突下未见心尖搏动，未触及震颤，叩诊心界正常，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及。腹部叩诊鼓音，肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点无压痛。肋脊角无叩击痛。肠鸣音正常，4次/分。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动好，肌张力正常，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常。布氏征、巴彬斯基征、克氏征阴性。
专科检查：视力：0.04（右）0.8（左），眼压：14mmHg（右）18mmHg（左），右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度可，瞳孔圆，直径约4mm，对光反应迟钝，晶状体密度高，眼底检查：颞上方视乳头边界不清，余边界尚可，后极部视网膜色灰白水肿，黄斑区可见樱桃红斑；左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度可，瞳孔圆，对光反应存在，晶状体密度高，视乳头边界清，网膜在位平复，未见明显出血及渗出。

辅助检查

OCT显示右眼黄斑区视网膜内层增厚，结构不清，反射率增高，可见突出的中间界膜，外层视网膜为低反射。
FFA：右眼50秒开始可见动脉充盈，静脉没有充盈，周边动脉完全没有灌注，1分21秒时可见动静脉充盈，2分09秒时可见颞下方远端静脉无灌注。4分26秒时全部动静脉均充盈，未见明显无灌注区。

初步诊断

1.视网膜中央动脉阻塞（右）；2.2型糖尿病；3.高血压2级

诊断依据

右眼视力：0.04（右），眼压：14mmHg（右），右眼瞳孔圆，直径约4mm，对光反应迟钝，眼底检查：颞上方视乳头边界不清，余边界尚可，后极部视网膜色灰白水肿，黄斑区可见樱桃红斑；OCT显示右眼黄斑区视网膜内层增厚，结构不清，反射率增高，可见突出的中间界膜，外层视网膜为低反射，符合视网膜急性缺血的表现。FFA：右眼50秒开始可见动脉充盈，静脉没有充盈，周边动脉完全没有灌注，1分21秒时可见动静脉充盈，2分09秒时可见颞下方远端静脉无灌注。4分26秒时全部动静脉均充盈，未见明显无灌注区。右眼视网膜中央动脉阻塞诊断明确。

鉴别诊断

1. 眼动脉阻塞：眼动脉阻塞为视网膜中央动脉和供应脉络膜的睫状动脉同时阻塞，故影响视功能更严重视力通常降至光感或无光感。眼压通常降低，由于眼动脉阻塞致视网膜内层和外层均无血液供应，故视网膜乳白色水肿和混浊更严重。由于脉络膜血流受阻，40%的患者眼底无樱桃红点。晚期黄斑有较重的色素紊乱。  

2. 缺血性视神经病变：比较容易鉴别。缺血性视神经病变视力降低不太严重，视野也可呈象限缺损，但常与生理盲点相连。黄斑无樱桃红点，荧光造影视乳头充盈不均匀，可资鉴别。

诊治经过

患者入院后给予：

1. 低流量吸氧缓解视网膜缺氧状态，扩张血管、改善微循环，增加眼底供血供氧：舌下含化硝酸甘油，bid；球后注射山莨菪碱2.5mg+地塞米松磷酸钠注射液5mg，前三天qd，以后qod；颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱注射液2ml，葛根素注射液300mg+5%葡萄糖注射液500mg+胰岛素注射液8u，静脉滴注，qd；肌苷注射液400mg+100ml氯化钠注射液，静脉滴注，qd；甲钴胺注射液0.5mg+10ml氯化钠注射液，静脉推注，qd;3.控制血糖、血压。

2. 入院第2天，血脂总胆固醇5.73mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.09mmol/L，颈动脉彩超显示：双侧颈总动脉内中膜增厚、毛糙并斑块形成，给予加用瑞舒伐他汀钙片，10mg，口服，每晚，阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)100mg，口服，每日1次，降低血脂、预防斑块形成。

3. 入院后前3天患者右眼视力未见明显变化。入院后第4天右眼视力为0.12。入院后第5天视力为0.4。第6天以后右眼视力维持在0.8。

4. 入院后第7天行视野检查发现右眼上方、颞上方、颞侧、鼻下方周边可见视野存在，其他区域视野缺失。

5. 第8天患者要求出院，给予带药出院，出院后用药：1.胰激肽原酶肠溶片240U，口服，每日3次；2.甲钴胺片0.5mg，口服，每天3次；3.瑞舒伐他汀钙片10mg，口服，每晚1次；4.阿司匹林肠溶片100mg，口服，每日1次。

诊断结果

1.视网膜中央动脉阻塞（右）；2.2型糖尿病；3.高血压2级

视网膜中央动脉阻塞是眼科致盲的急症之一，发病急速，治疗效果普遍较差。引起视网膜中央动脉阻塞的原因有多种，可以是各类栓子的脱落，如胆固醇栓子、脂肪栓子、脓毒栓子等等。也可以是血管壁的改变，如血管内壁增粗狭窄易于形成血栓。虽然治疗视网膜中央动脉可以给予溶栓治疗，但是很少有患者能在治疗时间窗内就诊，以及全身用药到达眼动脉很难达到治疗用药物浓度，以及眼动脉局部溶栓的技术限制等等。因此，在治疗视网膜中央动脉阻塞时给予改善微循环、营养神经等药物治疗也是非常必要的。

此患者治疗前3天未见明显效果，此时患者感觉治疗无望想出院，告知患者治疗的必要性后患者继续配合治疗。第4天开始视力逐渐恢复，最终能维持在0.8的远视力。此患者之所以视力、视野能恢复一部分和FFA的结果是相符合的，颞下方阻塞严重，鼻上方视野缺失明显。此患者提示我们，对于就诊时有视力即使是手动或者光感的视网膜动脉阻塞患者也应积极治疗，挽救残存视力。