主诉

双侧鼻阻伴前额闷胀不适3+年

现病史

患者于3+年前无明显诱因，开始出现双侧鼻阻,呈间断性，右侧为甚，伴前额闷胀痛，伴倒吸涕、嗅觉减退，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药（具体不详），上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“鼻中隔偏曲”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.5℃，P:86次/分，R:18次/分，BP:116/70mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率86次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。

专科情况：

鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，中鼻甲黏膜水肿，息肉样变，双侧中鼻道黏膜水肿，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。

咽喉：咽部粘膜慢性充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊鼻内镜示：慢性鼻-鼻咽咽 鼻中隔偏曲

初步诊断

1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉
2.鼻中隔偏曲
3.鼻甲肥大

诊断依据

1.患者以双侧鼻阻伴前额闷胀不适3+年入院，
2.查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，中鼻甲黏膜水肿，息肉样变，双侧中鼻道黏膜水肿，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
3.辅查：门诊鼻内镜示：慢性鼻-鼻咽咽 鼻中隔偏曲。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后进一步完善副鼻窦CT，了解鼻腔鼻窦病变情况。
从鼻窦CT上观察，双侧鼻腔上颌窦、筛窦、额窦都已经被软组织影所充填。中鼻道有息肉样软组织影填充。术前完善血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、心电图、胸片等检查未见异常。术前给予抗生素、糖皮质激素抗炎消肿治疗，鼻腔局部使用糠酸莫米松喷鼻。输液治疗2天后给张先生安排了手术，手术在局麻下进行，手术名称为：经鼻内窥镜行鼻中隔矫正+双侧多个鼻窦开放+鼻窦病损切除+双侧鼻息肉切除+双侧中、下鼻甲成形术。手术大约2个小时，术中出血约50ml。手术过后给与抗炎、消肿等对症治疗。

术后5日患者康复出院。出院后2周患者到门诊复查，通过鼻内镜将鼻腔内的填塞材料清理干净。患者鼻阻的症状得到了明显的改善。术后需要进一步规范的使用鼻用糖皮质激素喷鼻，大环内酯类抗生素口服治疗，疗程不少于12周。患者清理需要3-4次左右，每次间隔半月-1月左右。最后通过规范的治疗，患者鼻腔创面恢复情况良好。

诊断结果

1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉
2.鼻中隔偏曲
3.鼻甲肥大

对于张先生的这种情况，可能是小时候就有慢性鼻炎、鼻窦炎，由于长期的炎症刺激，导致了双侧中鼻道息肉组织生长，而鼻息肉生长又进一步堵塞了鼻窦窦口复合体，导致鼻窦引流不畅，两者之间形成恶性循环。再加上张先生的鼻中隔也是偏曲的，这些因素叠加在一起，所以导致张先生的鼻窦炎反反复复，药物治疗老是无效。

对于慢性鼻窦炎合并鼻息肉的这种情况，如果药物保守治疗无效，那么只有选择手术治疗这一个有效的措施。功能性鼻内窥镜手术的主要目的就是切除鼻腔的息肉病变组织，同时将行鼻窦的功能性开放，保持鼻窦窦口复合体的通畅引流。只有在充分引流的前提下，鼻窦的炎症才会有痊愈的前提条件。再配合后期的鼻腔换药，冲洗，以及鼻用糖皮质激素、大环内酯类抗生素的使用，病变才能治愈。