主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，步态正常，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率78次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。生殖器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，颈椎棘突稍压痛，胸腰椎无明显压痛，颈椎活动稍受限，胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，深感觉正常，双手手内在肌肌力、前臂伸屈肌及上臂屈伸肌肌力正常，肱二头肌、三头肌反射正常，左前臂稍麻木感，双手食指中指感觉过敏，刺痛感较强，hoffman征阴性，barbinski征阴性。

辅助检查

颈椎核磁共振示：1.脊髓损伤伴C3-7椎间盘后突出；2.部分椎间盘变性；3.颈椎退行性改变；4.颈椎椎前软组织肿胀，

初步诊断

诊断依据

1.外伤致颈部疼痛伴双上肢麻木12小时余。

2.专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，颈椎棘突稍压痛，胸腰椎无明显压痛，颈椎活动稍受限，胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，深感觉正常，双手手内在肌肌力、前臂伸屈肌及上臂屈伸肌肌力正常，肱二头肌、三头肌反射正常，左前臂稍麻木感，双手食指中指感觉过敏，刺痛感较强，hoffman征阴性，barbinski征阴性。

3.结合辅助检查：颈椎核磁共振示1、脊髓损伤伴C3-7椎间盘后突出2、部分椎间盘变性3、颈椎退行性改变4、颈椎椎前软组织肿胀，故颈髓损伤 颈椎椎间盘突出症 颈椎退变诊断明确。

鉴别诊断

1.脊髓震荡：为损伤平面以下迟缓性瘫痪，感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失，组织形态无病理性改变，只是暂时性抑制，可在数分钟或数小时内完全恢复，该患者无上述表现，暂可排除。

2.脊髓半切综合症，表现为同侧肢体上运动神经元瘫，深感觉消失，精细触觉障碍，血管舒缩功能障碍，对侧肢体痛温觉消失，双侧触觉保留的临床综合征，目前暂排除。颈髓损伤 颈椎椎间盘突出症 颈椎退变。

诊治经过

入院后卧床休息，颈托固定，甘露醇250ml加地塞米松5mg静滴治疗，完善相关术前检查，血常规，肝肾功能，凝血功能，心电图等，结合患者的颈椎的核磁共振，目前颈髓损伤伴颈椎椎间盘突出症诊断明确，有手术指征，相关术前检查正常，无明显手术禁忌。

于入院后第四天在全麻下行颈椎后路单开门椎管减压术+侧块螺钉内固定，手术顺利，术后予甘露醇250ml加地塞米松5mg静滴消肿，口服弥可保胶囊营养神经治疗，术中治疗后患者双下肢感觉活动尚可，双上肢麻木感较前好转。

复查颈椎正侧位片示：颈椎椎管减压术后，内固定在位。现术后恢复可，切口愈合良好，病情好转后予出院。

诊断结果

颈椎脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。

本例患者即是颈椎外伤后导致的上肢的麻木的现象，根据颈椎的核磁共振看有脊髓的损伤和椎间盘的突出的现象。需要进行手术治疗。从颈2到颈7后正中切开，严密止血，显露颈2-7棘突、双侧椎板及关节突关节，颈3-6双侧侧块打入侧块螺钉，颈7打入椎弓根螺钉，安装连接杆固定，去除颈3-7的棘突、右侧外层椎板、左侧全层椎板，将颈3-7全椎板向右侧单开门状扳起扩大椎管，棘突基底部打孔，将后方结构缝合固定于右侧钉棒，探查见椎管减压良好，透视见内固定物位置良好。

以前传统手术就是将棘突和椎板全部的切除来扩大椎管得到减压，但是该手术方式创伤大，对骨质破坏多，影响颈椎的稳定性，术后出现硬膜外的疤痕增生，再狭窄的几率比较高。后路单开门的手术保留了后侧大部分的骨性结构，并加以固定撑开，扩大了椎管的容积，减轻的脊髓的受压。一般单开门手术需要做5个节段。术后需要注意避免再次跌倒受伤，不要将颈椎过屈、过伸和旋转。直立、坐车、坐位时候需要佩戴颈托6周。