主诉

右上臂疼痛1余月

现病史

患者1余月前出现右上臂疼痛，无明显放射痛，来我院门诊后拍片示右侧肱骨病理性骨折，予夹板固定，止痛治疗，症状无明显好转，并诉消瘦，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。今再次至我院门诊，为求进一步诊治，收住入院。患者神志清，食纳可，两便正常。

既往史

平素健康状况一般 ，否认肝炎、结核等传染病史否认高血压病，糖尿病病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.2℃，P:80次/分，R:22次/分，BP:116/75mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，慢性病容，自主体位，步态正常，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 

头 颈 部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。
胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。       

肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。
心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 

腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 

肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专  科  情  况

脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右上臂夹板固定牢固，中段压痛，桡动脉搏动有力，余肢体（-）

辅助检查

X片示：右肱骨病理性骨折；核磁共振：右肱骨病理性骨折

初步诊断

右肱骨病理性骨折

诊断依据

1.患者为老年男性，主诉;右上臂疼痛1余月，

2.专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右上臂夹板固定牢固，中段压痛，桡动脉搏动有力，余肢体（-）；

3.结合辅助检查X片以及核磁共振示：右肱骨下端病理性骨折。故右肱骨病理性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.良性骨肿瘤：一般生长缓慢，一般情况下不会有明显的红肿热痛的现象，最终需要通过病理来进一步的排除。 

2.骨质增生：主要症状是关节部位的疼痛，一般不会出现明显的红肿的现象。x线和核磁共振未见明显的肿瘤表现和信号异常，故目前暂时不考虑。 

3.血管瘤：血管瘤多发于青少年，表现为生长缓慢的骨性肿块，在X线上除骨质破坏外，可见垂直状骨针。目前暂时不考虑。

诊治经过

入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），检查骨折部位的核磁共振，相关术前检查无明显手术禁忌症，结合术前的右侧肱骨片以及核磁共振，考虑病理骨折（恶性肿瘤骨转移可能性大）。需要进行手术治疗。

相关术前检查无异常，于入院后第三天在全麻下行右侧肱骨病损切除+内固定术,术中诊断无改变,手术顺利,切口旁置引流管一根。

术后处理：1.吸氧、心电监护，注意生命体征监测；2.乳酸钠林格针500ml，qd补液、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防上肢深静脉血栓抗凝治疗。

术后复查右侧肱骨正侧位片示：右肱骨病理性骨折肿瘤切除+内固定术后，目前内固定在位，术后病理示肾透明细胞癌转移，请肿瘤科会诊，建议需要进行化疗，患者及家属拒绝对原发肿瘤进行治疗，自动出院。

诊断结果

右肱骨病理性骨折
肾透明细胞癌

骨的原发性或转移性肿瘤是导致病理性骨折最常见的原因，特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤如多发性骨髓瘤、骨巨细胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等；属于转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌及神经母细胞瘤等。不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现。对于病理性骨折的诊断不难，主要还是以骨折的临床表现，比如疼痛、肿胀、畸形、扪及骨擦感等。一般拍片后可以发现有明显的骨质的破坏，或者根据患者有其他部位的肿瘤的病史可以明确是病理性骨折。

本例患者一个月前导致右侧肱骨病理性骨折，患者家属考虑患者年龄大，为转移性骨肿瘤，生存时间短，故选择了进行夹板外固定的保守治疗，但保守期间患者疼痛明显，遂再次就诊门诊，同意进行手术治疗。对于原发肿瘤的来源，一般可以通过检查PET-CT来寻找原发肿瘤，但是费用高，另外如果对转移肿瘤切除后可以通过病理检查来进一步明确来源。

故对患者进行了右肱骨病理性骨折肿瘤切除+内固定术。取右上臂中段前外侧纵向切口，逐层进入至病损处,于包膜外切除肱骨中段长约8CM病损组织送病检,肱骨近，远端于前外侧，前内侧分别置锁钉钢板固定,透视示骨折复位可,螺钉长度合适，生理盐水冲洗切口，肱骨中间缺损处植入同种异体骨。

术后通过病理检查诊断为肾透明细胞癌转移，肿瘤科会诊后建议放化疗，但患者家属考虑患者年龄大，基础条件差，暂时放弃放化疗自动出院。对于肿瘤导致的病理性骨折，骨科医生主要是进行骨肿瘤的广泛的切除后再使用内固定物进行肢体的重建，坚强内固定后可以早期进行功能锻炼，将患者的肢体的功能障碍减轻的最小，至于原发的肿瘤的治疗情况，需要结合肿瘤科医生的意见以及患者的要求来进一步决定。