主诉

右髋关节疼痛活动3年余

现病史

患者3年前出现右髋部疼痛，活动受限，逐渐加重，出现行走困难，病程中无昏迷，无恶心呕吐，无肢体麻木及抽搐，无尿便失禁，无胸腹痛，无低热盗汗；我院就诊，摄片示：右股骨头无菌性坏死，右股骨颈骨折内固定术后。予收入院进一步治疗。病程中精神可，进食可，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史。有右股骨颈骨折闭合复位内固定手术史20余年，有腹腔镜胆囊切除手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T:37.2℃，P:64次/分，R:16次/分，BP:114/61mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，无病容，表情自如，自主体位，右下肢跛行，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 

胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率 次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 

腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，  移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专  科  情  况
脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，右髋部有轻度压痛及叩击痛，右髋活动受限，屈曲100°，内旋5°，外旋15°，内收20°，外展15°，右下肢较健侧短缩约3cm，右下肢4字阳性，右足背动脉搏动可及，足背皮肤感觉及血供正常，余肢体肌力感觉正常。

辅助检查

x线片：右股骨头无菌性坏死，右股骨颈骨折内固定术后，内固定在位

初步诊断

右股骨头无菌性坏死，
右侧股骨颈骨折内固定术后

诊断依据

1.患者为老年女性，有明确的右侧股骨颈骨折病史，主诉：右髋关节疼痛活动3年余。 

2.结合专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，右髋部有轻度压痛及叩击痛，右髋活动受限，屈曲100°，内旋5°，外旋15°，内收20°，外展15°，右下肢较健侧短缩约3cm，右下肢4字阳性，右足背动脉搏动可及，足背皮肤感觉及血供正常，余肢体肌力感觉正常。 

3.结合X线片：右股骨头无菌性坏死，右股骨颈骨折内固定术后，内固定在位。故右股骨头无菌性坏死 右侧股骨颈骨折内固定术后诊断明确。

鉴别诊断

1.髋关节肿瘤：患者髋部疼痛，夜间明显，活动受限，髋部X线片、CT或MRI检查除骨折征象外，还有明显的骨质破坏，手术病理检查可明确诊断。 

2.髋关节化脓性感染：患者髋部疼痛、活动受限，局部有压痛、叩击痛，感染严重时，可出现畏寒、发热，局部脓液较多时，可出现破溃、流脓，血象高，局部穿刺或切开取分泌物培养助于诊断。 

3.髋关节结核：患者多有低热、乏力、盗汗等全身表现，局部可有压痛、叩击痛，关节破坏明显时，活动度下降，PPD试验及关节液找抗酸杆菌助于诊断。

诊治经过

入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，结合术前的右侧髋关节片：右侧股骨头坏死，有手术指征，术前相关检查无异常后，

于入院后第三天在全麻下行右股骨颈骨折内固定物取出术+右侧全髋关节置换术，手术顺利。

术后五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用一周，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药。

复查X片示右侧全髋关节置换术后，人工关节假体在位，现切口愈合良好，已拆线，今日准予出院。

诊断结果

右股骨头无菌性坏死，
右侧股骨颈骨折内固定术后

股骨颈骨折愈合较慢，一般需要半年左右的时间，而且不愈合率比较高，一般在15％左右。股骨头坏死是股骨颈骨折的常见的严重的并发症，无论骨折是否愈合，均有可能发生坏死，坏死的几率一般在20-35％左右。股骨颈骨折后发生股骨头坏死的原因很多，除了骨折本身的原因（比如骨折的类型，移位的程度以及营养血管的损伤的程度）外，还和手术的时间，手术复位的情况、复位后内固定的牢固程度、负重时间以及术后的护理情况有很大的关系。

本例患者就是20年前有股骨颈骨折后进行空心钉内固定的手术史，目前出现了明显的股骨头坏死的现象，需要进行全髋关节的置换手术。

目前就去髋关节置换手术谈谈本人一些看法。由于髋关节置换是比较复杂手术加上患者高龄，故术前需要严格检查排除手术禁忌症，一般存在慢性的感染或者下肢有深静脉血栓的情况是暂时不能手术。手术主要分为5个步骤，显露-髋臼准备和假体置入-股骨准备-试模复位，术中测试-安装假体。入路显露根据个人的习惯，选择自己熟悉的入路。髋臼的清理需要选择比髋臼小6-10mm 的髋臼挫挫磨髋臼。

股骨截骨一般在小转子上5-10mm的样子，女性短一点，男性可以长一点。术中测试，需要屈髋90度，内收20度内旋50度，如果是稳定的，一般术后是不会出现再脱位的现象。