主诉

双手及双足疼痛4年余

现病史

患者于4年前无明显诱因出现双手及双足关节处肿痛，高嘌呤饮食后加重，经药物治疗后减轻（具体不详），病情时轻时重，反复发作。无髋关节、膝关节、肩关节疼痛不适，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷及呼吸困难，期间至“威海市中心医院”行手术治疗（具体不详），术后再次复发，今为求进一步治疗来至我院，门诊经询问病史及查体后以“痛风石”收入院。患者自发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往有“高血压病”病史3年，未予治疗（具体情况不详）。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病病史。预防接种史不详。

查体

T:36℃，P:88次/分，R:20次/分，BP:141/103mmHg。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常，心率88次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。
脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：双手、双足各关节可见多处肿物，以左手及右足为著，肿物质地坚硬，与周围分界清晰，未扪及波动感，右足跟处肿物破溃，可见灰白色颗粒样物质附着创面。左、右肘及左、右手指间关节可见陈旧性手术疤痕，疤痕愈合良好。脊柱及余肢体未见明显异常。

辅助检查

DR检查:足(右正斜位)：1.胸部透视未见明显异常 2.右足骨质改变符合痛风性关节炎。

初步诊断

1.痛风石（双手及双足）2.痛风石切除术后（右手及右足）3.高血压病

诊断依据

1.双手及双足疼痛4年余。
2.查体：双手、双足各关节可见多处肿物，以左手及右足为著，肿物质地坚硬，与周围分界清晰，未扪及波动感，右足跟处肿物破溃，可见灰白色颗粒样物质附着创面。左、右肘及左、右手指间关节可见陈旧性手术疤痕，疤痕愈合良好。脊柱及余肢体未见明显异常。 

3.DR检查:足(右正斜位)：胸部透视未见明显异常；右足骨质改变符合痛风性关节炎。

鉴别诊断

1.假痛风：焦磷酸钙结晶。痛风一双折射阴性的针状结晶，假痛风一双折射阳性的菱形结晶。 

2.风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“0”阳性。X线检查多无异常发现。

诊治经过

入院后完善各项基本检查， 血常规：白细胞 12.21×10^9/L、淋巴细胞数 3.40×10^9/L、中性细胞数 7.29×10^9/L、单核细胞 1.13×10^9/L、C-反应蛋白 78.98 mg/L，大生化：γ-谷氨酰转移酶 130.1 U/L、总胆红素 26.7 umol/L、间接胆红素 21.1 umol/L、血尿酸 492.1 umol/l、甘油三酯 2.71 mmol/L、总胆固醇 5.60 mmol/L、载脂蛋白B 1.16 g/L、小密低密度脂蛋白测定 1.67 mmol/L、同型半胱氨酸 20.04 umol/L。 DR检查:足(右正斜位)：

1.胸部透视未见明显异常 

2.右足骨质改变符合痛风性关节炎。
排除手术禁忌，于住院后的第3天在股神经+坐骨神经麻醉下行痛风石取出术，术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染，甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛，别嘌醇片100mg bid。
术后7天患者出院时情况：患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患处敷料清洁，无渗出，肢端血运和感觉良好。

诊断结果

1.痛风石（双手及双足）2.痛风石切除术后（右手及右足）3.高血压病

痛风石又称痛风结节，是谷氨酸钠尿酸盐在皮下聚集形成的结晶。这些痛风石可造成痛性的、覆盖皮肤的结节。常见于关节软骨、滑囊、耳轮、腱鞘、关节周围组织、皮下组织和肾脏间质等处，引起相应的症状。痛风石可见于高尿酸血症和痛风患者。由于嘌呤代谢障碍产生尿酸过多，尿酸盐以细小针状结晶沉积于软组织，产生慢性炎症及异物反应导致纤维组织增生形成结节肿。周围被上皮细胞、巨核细胞所包围，有时还有分叶核细胞的浸润，形成异物结节。痛风石逐渐增大后，其外表皮肤可能变薄溃破，形成瘘管，排出白色粉笔屑样的尿酸盐结晶物，经久不愈。该患者已经出现了痛风石处的溃破这种情况，单纯的通过内科的保守治疗是无效的，需要采用外科手术的方法切除痛风石，同时防治感染。术后嘱患者严格低嘌呤饮食，同时平时增加运动。将血尿酸控制在合理的范围，有利于痛风石的消退和预防痛风的发作。