58岁患者左侧肱骨大结节撕脱性骨折手术治疗
马龙驹骨科-骨外科 副主任医师
更新时间：2023-04-07 10:28
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病例摘要
【基本信息】女，58岁，退休
【发病原因】外伤致伤左肩
【临床诊断】左肱骨大结节撕脱性骨折
【治疗方案】在全麻下行左侧肱骨大结节撕脱性骨折切开复位内固定手术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】左肱骨大结节撕脱性骨折
【病案介绍】
主诉
外伤致左肩疼痛、活动受限3小时
现病史
患者约3小时前外伤致伤左肩 ，当即感伤处疼痛，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示"左肱骨大结节撕脱性骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，小便自解。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有胆囊切除手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：85次/分，R：16次/分，BP：131/82mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音。
腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左肩肿胀、压痛，左肩关节活动受限，左手感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。
辅助检查
X片示：左肱骨大结节撕脱性骨折
【诊治过程】
初步诊断
左肱骨大结节撕脱性骨折
诊断依据
患者为中年女性，有明确的左侧肩关节的外伤病史，主诉;外伤致左肩疼痛、活动受限3小时,专科检查： 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左肩肿胀、压痛，左肩关节活动受限，左手感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。结合辅助检查：X片示：左肱骨大结节撕脱性骨折，故左侧肱骨大结节撕脱性骨折诊断明确。
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
入院后予左肩关节悬带外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合左侧肩关节三维CT，左侧肱骨大结节撕脱性骨折有一定的移位，有手术指征，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第四天，在全麻下行左侧肱骨大结节撕脱性骨折切开复位内固定手术治疗。手术顺利，术中复位固定良好，术后继续予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后24小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，继续前臂悬带外固定，隔日切口换药，术后复查摄片左侧肱骨大结节撕脱性骨折内固定术后，骨折端对位对线可。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。
诊断结果
左肱骨大结节撕脱性骨折
【分析总结】
肱骨大结节骨折是比较常见的肱骨近端骨折，约占近端骨折的19％，其中约4％无明显的移位，只需要进行三角肌外固定一个月左右的时间，后进行肩关节的功能锻炼。其余的会出现盂肱关节的脱位以及明显的骨折移位的现象。另外大结节骨折还应该考虑是否有明显的肩袖的损伤的现象，一般大结节撕脱性骨折如果骨折移位大于5mm就需要考虑进行重建手术治疗。本例患者为外伤导致的肱骨大结节骨折，根据三维CT看撕脱性骨折移位大于5mm，需要考虑进行手术治疗。取左肩关节前侧弧形切口，逐层切开，由三角肌胸大肌间隙偏外侧劈开三角肌，两侧牵开显露，保护肩袖关节囊，探查见骨折移位明显，予复位，予2枚空心钉固定，肱骨近端置入螺钉1枚予爱惜帮形成张力带固定，置入带线铆钉缝合加强固定，活动左肩关节见骨折固定稳定。透视示：骨折位置佳，内植入物位置佳，缝合后包扎。由于为中老年患者可能会存在一定的骨质疏松的现象，所以在进行螺钉内固定时候需要格外的小心，防止发生劈裂性骨折的可能，术后需要继续外固定3周的时间，固定后需要进行肩关节的功能锻练。
病例来源：爱爱医
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全部评论
诊断明确，治疗及时，为患者减轻疼痛。
空心定还有改善的空间
学习了，很好的，