IIA期贲门癌术后化疗后，复查疗效评估及个人小结
发布人：
王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2024-02-21 11:34
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病例摘要
【基本信息】男，68岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】贲门癌术后化疗后（pT3N0M0 IIA期）
【治疗方案】予雷贝拉唑护胃、莫沙必利促进胃肠道蠕动、康复新液促进粘膜修复等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】贲门癌术后化疗后（pT3N0M0 IIA期）
【病案介绍】
主诉
确诊贲门癌2年余，定期复查。
现病史
患者2019-02因”进行性吞咽困难1月余”至当地医院就诊，行胃镜检查及钡餐透视提示贲门癌。2019年02月05日至上级医院就诊，行贲门癌根治术，2019年02月09日术后病理示：“胃隆起型腺癌，(肿物面积8x7 cm)，癌细胞呈中度分化，侵及肌层达浆膜。两端切线上未查到癌细胞.查到小弯淋巴结3枚，贲门旁淋巴结1枚均未查到转移癌(0/4)，耐药基因：TOP(++)、P170(++)、GST(++)、BCL(-)。
术后在上级医院给予辅助化疗6周期，“奥沙利铂150mgd1+5-Fu0.75g d1.2+CF1.2 d1.2”×3周期。“奥沙利铂200mg d1+替加氟1.0 d1-5”×3周期。
术后定期复查，病情稳定。患者近期多于每天凌晨2、3点左右出现返酸不适，今为评估病情来院，门诊以“贲门癌术后化疗后”收入我科.患者进食可，大小便正常，体重较前无明显减轻。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
个人史
生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20余支/日×10余年。饮酒白酒约500g天×40余年，均已戒除2年余。
查体
T：36.4℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：118/68mmHg
老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，上腹部可见一长约15CM陈旧性手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.
辅助检查
2019-02-09 术后病理 胃隆起型腺癌，(肿物面积8x7 cm)，癌细胞呈中度分化，侵及肌层达浆膜。两端切线上未查到癌细胞.查到小弯淋巴结3枚，贲门旁淋巴结1枚均未查到转移癌(0/4)，耐药基因：TOP(++)、P170(++)、GST(++)、BCL(-)。
【诊治过程】
初步诊断
贲门癌术后化疗后（pT3N0M0 IIA期）
诊断依据
1.进行性香咽困难病史
2.腹部可见陈旧性手术疤痕，愈合可.
3.贲门癌手术史及术后病理诊断明确.
4.多程化疗经过明确.
鉴别诊断
患者已行手术切除，术后病理提示贲门癌，术后行6周期化疗，结合患者病史、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。
诊治经过
患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT3N0M0 IIA期，术后行6周期化疗，后定期复查，病情稳定。该患者治疗规范。现患者出现返酸不适，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部腹部CT+胃镜，未见明确复发及转移，病情稳定，胃镜提示反流性食管炎，活检病理提示良性，给予雷贝拉唑护胃、莫沙必利促进胃肠道蠕动、康复新液促进粘膜修复等治疗，好转出院。嘱患者少量多餐，避免饱食，少吃酸食及甜食等易产酸食物。3-6个月定期复查。
诊断结果
贲门癌术后化疗后（pT3N0M0 IIA期）
【分析总结】
我国胃癌的发病率和死亡率分别位于所有恶性肿瘤的第2位和第3位。目前以肿瘤组织HER-2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择靶向药物治疗的依据.对于可切除胃癌的治疗依据临床分期进行治疗选择.对于早期胃癌，首选内镜治疗、开腹手术或腹腔镜手术.对于非食管胃结合部进展期胃癌，目前治疗标准示D2手术切除联合术后辅助化疗辅助化疗可选LOX方案或S-1单药。该患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT3N0M0 IIA期，根据2020年CSCO诊疗指南，IIA期具有术后辅助化疗的指征，XELOX或者S-1单药属于1A类推荐。该患者治疗规范，定期复查，病情稳定。注意定期复查。
病例来源：爱爱医
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