IIIC期直肠癌术后
王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2024-03-27 14:03
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病例摘要
【基本信息】男，62岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】直肠癌术后化疗后（pT3N2bM0 IIIC期）
【治疗方案】奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g bid d1-14d，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】IIIC期直肠癌术后
【病案介绍】
主诉
确诊直肠癌3月余，拟行化疗。
现病史
患者2021年1月底无明显诱因出现大便带血，血为鲜红色，量约10ml，无大便带脓，无黑便，无大便次数增多，无恶心、呕吐无头晕、头痛，无返酸、嗳气，无腹胀腹泻，无尿频、尿急、尿痛。2021年02月02日就诊于我院行肠镜检查示直肠癌。
2021年02月03日前往上级医院，2021年02月05日于该院行腹腔镜下直肠根治术+暂时性回肠造口术，见肿瘤位于腹膜折返以下大小约4 cm×3 cm×4 cm，侵犯浆膜面。术后病理:直肠)溃疡型中分化腺癌，肿物大小约3×2.5×1 cm，侵及外膜，送检(上下切缘)未见癌累及，脉管内查见癌栓；肠周淋巴结(7/15)查见转移癌。免疫组化：CDX-2(+)，Ck(+)，ck20(+)，ck7(-)、CD31、D2-40示脉管内查见癌栓。MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)、MLH1(+)。术后恢复可。
2021-03-14、2021-04-04行XELOX方案全身化疗2周期：奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g bid d1-14d，q21d。现为行进一步治疗入院，诊以“直肠恶性肿瘤”术后化疗后收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重无明显变化。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
个人史
生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×40余年。饮酒白酒约150-200G天×40余年。
查体
T：36.2℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：116/64mmHg
老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，右腹部可见造瘘口，外接造口袋。腹部可见三处腔镜手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。
辅助检查
2021-02-07 术后病理:(直肠)溃疡型中分化腺癌，肿物大小约3×2.5×1 cm，侵及外膜，送检(上下切缘)未见癌累及，脉管内查见癌栓；肠周淋巴结(7/15)查见转移癌。免疫组化：CDX-2(+)，Ck(+)，ck20(+)，ck7(-)、CD31、D2-40示脉管内查见癌栓。MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)、MLH1(+)。
【诊治过程】
初步诊断
直肠癌术后化疗后（pT3N2bM0 IIIC期）
诊断依据
1.老年男性，既往体健。
2.确诊直肠癌3月余，拟行化疗。
3.查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率约68次/分，律齐，右下腹部见造瘘口，外接造口袋，腹部见3处腔镜手术瘢痕，Ⅱ/甲级愈合。腹平软，肝脾肋下未触及。
4.术后病理及2周期化疗病史明确。
鉴别诊断
患者已行手术切除，术后病理提示直肠癌，结合患者病史、术后病理及2周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。
诊治经过
患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT3N2bM0 IIIC期，根据2020年CSCO结直肠癌诊疗规范，具有术后辅助放化疗指征，如果体质允许，建议同步放化疗，同步口服替吉奥或者卡培他滨，患者体质欠佳，建议续贯放化疗，化疗方案选择XELOX，属于1A类推荐。
患者已行2周期XELOX方案，病情稳定，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+腹部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予第3周期化疗：奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g bid d1-14d，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗。患者未诉明显不适，嘱患者多喝水，清淡饮食，卡培他滨口服共计14天，注意每周复查血常规。停卡培他滨1周后来院行下周期治疗。化疗期间，注意保暖，避免接触凉水和铝制品，注意佩戴口罩，穿袜子及薄手套。
诊断结果
直肠癌术后化疗后（pT3N2bM0 IIIC期）
【分析总结】
我国大肠癌中直肠癌多见，占大肠癌的为60%~75%。常见病因：1.高脂肪低纤维饮食2.大
肠炎症3.大肠腺瘤4.遗传因素等有关。目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物
靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.1.非转移性结肠癌-可切除结肠癌的治疗，III期患者(T任何N+MO)，I级推荐联合方案化疗，推荐的联合化疗方案包括：CapeOX(又称XELOX)和mFOLFOX6。该患者系直肠癌术后，分期属于pT3N2bM0 IIIC期，根据2020年CSCO结直肠癌诊疗规范，具有术后辅助放化疗指征，XELOX方案属于1A类推荐。术后化疗8周。择期放疗。
病例来源：爱爱医
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全部评论
非常好的病例，治疗方式恰当，起得很好的治疗效果，学习了。
已学习，谢谢分享。
谢谢分享，已学习