主诉

确诊食管癌6月余，拟行化疗。

现病史

患者2020-11-05因“进食哽噎半月，以进食干硬食物为著”就诊于当地医院，胃镜检查示:食管距门齿30cm以下见溃疡浸润型病变，累及管腔环周，管腔狭窄，病变向下累及贲门，胃食管连接部距门齿约40 cm，于食管病变处活检3枚，贲门前壁活检1枚。病理示：(胃底体交界后壁)粘膜急慢性炎，轻度肠化，局灶腺体轻度不典型增生，查见幽门螺杆菌；(贲门)粘膜慢性炎伴急性炎，中度肠化。(食管)鳞状细胞癌.2020-11-24在该院行胸腔镜食管部分切除术+胸腔镜纵隔淋巴结清扫术+胃部分切除术+腹腔淋巴结切除术+胸内食管-胃颈部吻合术。术中探查见肿瘤位于奇静脉弓下食管中下段，约10 cm×3.5 cm×2.5 cm大小，质硬，侵透食管全层并侵及纵隔胸膜.术后病理示:中下段食管溃疡型高-中分化鳞状细胞癌，大小7×4×1 cm，局部侵及外膜、脉管内查见癌栓，切缘(-)，隆突下淋巴结查见转移癌，食管周、右喉返神经旁、贲门周淋巴结、下肺韧带旁淋巴结、下段食管旁淋巴结均未查见转移。2021年01月10日至济南上级医院就诊，该院多学科会诊意见:有术后放化疗指征，建议先化疗，后辅助放疗。于2021-01-15行“白蛋白结合型紫杉醇200mg d1，100mg d5+顺铂40mg d1-2，20mg d3化疗1周期。2021-02-05至我科行白蛋白结合型紫杉醇300mg d1，顺铂30mgd1、50mgd2、30mgd3，q21d方案化疗1周期。2021-03至济南上级医院行瘤床及淋巴引流区放疗，DT量约50Gy/25f，同时给予替吉奥口服化疗。现患者为求进一步治疗来诊，门诊以食管癌术后放化疗后收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.2℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：136/78mmHg
老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，胸部可见散在4处手术疤痕，II/甲愈合。手术疤痕，II/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，上腹部可见一长约10CM纵行手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2019-11-29   术后病理    中下段食管溃疡型高-中分化鳞状细胞癌，大小7×4×1 cm，局部侵及外膜、脉管内查见癌栓，切缘(-)，隆突下淋巴结查见转移癌，食管周、右喉返神经旁、贲门周淋巴结、下肺韧带旁淋巴结、下段食管旁淋巴结均未查见转移

初步诊断

食管癌术后放化疗后（pT3N1M0   IIIA期

诊断依据

1.老年女性，既往体健。 2.确诊食管癌6月余，拟行化疗。 3.查体：右胸部及上腹部可查见手术疤痕，II/甲愈合。 4.术后病理及放化疗病史明确。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示食管癌，后给予放化疗，结合患者病史、术后病理及放化疗病史。考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT3N1M0  IIIA期，根据2020年食管癌诊疗指南，IIIA期，且存在脉管癌栓高危因素，具有术后辅助放化疗指征，患者已行2周期TP方案化疗及术后放疗，病情稳定，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，病情稳定，肺部提示双肺炎症，给予左氧氟沙星抗炎治疗后好转，排除化疗禁忌症，给予术后第3周期化疗：白蛋白结合型紫杉醇300mg d1+顺铂30mg d1、50mg d2、30mg d3，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者出现二度胃肠道反应，给予甲氧氯普胺止吐治疗，效果好。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。3周后再次来院行下周期化疗。

诊断结果

食管癌术后放化疗后（pT3N1M0   IIIA期）

我国食管癌发病率与病死率相对较高，男性多于女性，发病高峰年龄为45-80岁，农村地区高于城市地区，我国食管癌主要病理类型为鳞状细胞癌，其次为腺癌，发病部位常为食管中段，其次为下段，上段最少。食管癌的治疗以根治性手术切除为主。对于R0切除，pT1-4N+M0的患者，推荐辅助化疗，1A类推荐。辅助放疗为2B类推荐。术后放疗可以提高淋巴结转移患者的生存率。该患者系食管癌术后，分期属于pT3N1M0  IIIA期，根据2020年食管癌诊疗指南，pT1-4N+M0，术后化疗属于1A类推荐，术后放疗属于2B类推荐。化疗方案一线选择紫杉醇+铂类。