主诉

发热伴咳嗽咳痰 1 天

现病史

患者 1 天前无明显诱因下出现发热，测体温 38.3 ℃ ，具体热型不详，阵发性咳嗽、咳痰，黄白色粘痰，量不多，不易咳出，无明显昼夜规律，伴活动后胸闷、气促存在，中上腹不适，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无胸痛，无咯血，无夜间盗汗，无咽痛、声嘶，无呛咳，无腹痛、腹泻，无皮疹，无四肢关节酸痛，无头昏、头痛，无尿频、尿急、尿痛，无意识障碍。今遂至我院发热门诊就诊，查血常规： WBC:9.97*10^9/L ， Plt ： 209*10^9/L ， HB ： 123g/l ， N:90.2% ， CRP:18mg/L 。胸部 CT ： 1. 两肺炎症并细支气管炎，两肺气肿。今为进一步治疗，拟 “ 肺部感染（非重症） ” 收入病房。
起病以来，患者精神尚欠佳，睡眠胃纳欠佳，大便未解，肛门排气存在，小便正常，近期体重无明显下降。

既往史

有 2 型糖尿病病史 20 余年，目前使用优泌林 30R 早 30u 晚 20u 皮下注射，血糖控制不详。

查体

T:36.1℃，P:72次/分，R:20次/分，BP:137/72mmHg。发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚，体位自主，查体合作，口齿清，呼吸平稳，步入病房。全身皮肤粘膜干燥，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，未见肝脏、蜘蛛痣。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口唇不绀，伸舌居中，咽不充血，双侧扁桃体 无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音偏低，未闻及明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，心浊音界不大，心率 72 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹平，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-) ，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可，双侧踝反射减弱，双足振动觉、压力觉、痛触觉、温度觉正常。四肢肌力 V 级，双侧巴氏征阴性。

辅助检查

血常规： WBC:9.97*10^9/L ， Plt ： 209*10^9/L ， HB ： 123g/l ， N:90.2% ， CRP:18mg/L 。胸部 CT ： 

1. 两肺炎症并细支气管炎，两肺气肿。真菌葡聚糖、细菌内毒素、半乳甘露聚糖、心梗三项：正常。甲乙流病毒抗原检测：阴性。肺炎支原体核酸检测 : 阴性，肺炎衣原体核酸检测 : 阴性。
5.7 痰找抗酸杆菌：未找到。咽拭子及痰培养 + 药敏：正常菌群生长。
5.7 肺功能：肺通气功能正常，残气正常、残总比正常，弥散功能正常，气道阻力增加。口呼气一氧化氮测定报告单： 18ppb ，提示非嗜酸性气道炎症。
5.8 结核感染 T 细胞 : 阴性 (-) 。
5.10 血培养：细菌未生长。

初步诊断

社区获得性肺炎，非重症 ， 2 型糖尿病；鼻咽恶性肿瘤个人史。

诊断依据

1.社区获得性肺炎，非重症：患者，中老年男性，因 “ 发热伴咳嗽咳痰 1 天。 ” 入院。
查体： T ： 37.9 ℃ ，两肺呼吸音偏低，未闻及明显罗音，辅检：血常规： WBC:9.97*10^9/L ， N:90.2% ， CRP:18mg/L 。胸部 CT ： 1. 两肺炎症并细支气管炎。根据病史诊断成立。 

2.2 型糖尿病：患者，中老年男性，有 2 型糖尿病病史 20 余年，目前使用优泌林 30R 早 30u 晚 20u 皮下注射，血糖控制不详。根据病史诊断成立。 

3.鼻咽恶性肿瘤个人史：患者，中老年男性，患者有鼻咽癌病史 7 年，曾行手术及放化疗及靶向治疗，具体不详，目前局部仍有转移。根据病史诊断成立。

鉴别诊断

1.间质性肺疾病：一般有渐进性呼吸困难、明显低氧血症，咳嗽、咳痰，伴或不伴发热，胸部 X 线片可见弥漫性病变，对称分布常见，可由结缔组织疾病等所致，目前依据不足，暂不考虑。 

2.肺部曲霉球：此例可出现咳嗽、咳痰、发热等症状，多伴有反复咯血， CT 上见肺内孤立的新月形透亮区球形灶，多伴有周围血嗜酸粒细胞增多，血清 IgE 升高，患者病程长，结合肺 CT 报告，目前诊断依据不足。

诊治经过

1.入院后完善相关检查，内护 Ⅱ 级，糖尿病饮食，监测氧饱和度、血压，健康教育、控烟宣教； 

2.经验性抗感染：贝呋止、左氧氟沙星； 

3.止咳、化痰：溴己新； 

4.控制血糖：优泌林； 

5.抑酸护胃：泮托拉唑； 

6.营养支持：复方维生素； 患者体温消退，病情 逐渐 平稳， 住院 8 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

社区获得性肺炎，非重症 ， 2 型糖尿病；鼻咽恶性肿瘤个人史。

此例患者因发热伴咳嗽咳痰 1 天入院，查血常规白细胞升高，CT提示两肺炎症，非重症，予以积极抗炎后出院。本病可防可治，首先平日里应该注意防寒保暖，遇到气候变化，随时更换衣服，体虚容易感冒的病人，可以常服用玉屏风散。还应避免吸入粉尘以及有毒和刺激性气体。平时加强体育锻炼，增强体质。进食的时候应该注意细嚼慢咽，注意力集中，以免饮食进入肺内。室内注意空气清新，定时消毒。避免去人群拥挤或者接触呼吸道感染的患者。在饮食上高蛋白，高维生素饮食，少食辛辣刺激之品。本病经过积极治疗治疗一般需要7到十天可以治愈，首先选用青霉素类药物治疗，社区获得性肺炎，可以选用呼吸喹诺酮，比如左氧氟沙星，环丙沙星，莫西沙星等药物治疗。或者用第二代，第三代头孢类抗生素治疗，可以卧床休息，多喝水，有呼吸困难可以吸氧，痰液多可以做雾化吸入，服用盐酸氨溴索，沐舒坦，病毒性感染需要用抗病毒的药物治疗。