主诉

确诊左乳腺癌10月余，拟行化疗。

现病史

患者2020-07发现左乳肿物，可扪及，约小枣大小，肿物明显压痛，局部皮肤固定，无红肿，伴有局部皮肤破溃。就诊于当地医院行彩超示:左乳外上象限探及低回声结节，约21×16 mm，呈分叶状，边界欠清，内可见强回声，内见丰富血流信号。2020年08月07日前往上级医院行乳腺钼靶示：1.左乳外上象限致密影、BI-RADS 4b、建议结合穿刺检查。2.右侧乳腺未见异常肿块及异常腺体纠集、钙化，BI-RADS 1级。2020年08月07日于彩超下行左乳腺肿物穿刺，穿刺病理回报：(左乳穿刺)结合免疫组化，符合浸润性导管癌。免疫组化：ER(+，约90%，PR(+，约90%)，HER-2(+)，P120(膜+)，E-card(+)、p53(-)、Ki-67(+，30%)。遂给予新辅助化疗(AC方案1周期+TAC方案3周期)。AC方案具体:表柔比星100mg d1-2+环磷胶1000 mg，TAC方案具体:多西他赛120 mg+表柔比星100 mg+环磷酰胺1000 mg。自述新辅助治疗后肿物较前略有缩小.2020年09月30日超声评价疗效SD。2020年11月10日前往北京某一医院行超声示:左乳癌化疗后；左乳上象限实性结节(2.1×1.3 cm)，BI-RADS 6类；右乳上象限实性结节，BI-RADS 3类。2020-11-14该院行左乳癌改良根治术，术后病理:乳腺浸润性癌非特殊型，Ⅱ级；肿瘤最大径2.2 cm，累及皮肤；癌组织伴有轻度退变，周围见淋巴细胞、织细胞浸润及间质纤维化，符合轻度治疗后反应(Miller--Payne：G2)；乳头及胸肌筋膜未见癌。可见神经侵犯，未见脉管瘤栓。周围乳腺呈腺病改变，局灶见导管扩张伴导管上皮增生。淋巴结可见转移癌(3/28)分期：ypT2N1a免疫组化结果示：AR(+，80%中阳)，ck5/6(-)，E-cad(3+)，EGFR(-)，ER(+，95%强阳)，HER2(2+)，Ki-67%(+10%)，p53(+20%)，PR(+，30%中阳)，GATA3(3+)。FISH示HER-2基因无扩增.术后恢复可.2020-12-26在该院行术后辅助化疗，具体:紫杉醇脂质体270mg d1(175 mg/m2)+卡铂600mg d2(AUC4-5/14-21d) q14d。自述上述方案已行3周期。今为行继续治疗入院，门诊以“乳腺恶性肿瘤”收入我科，患者近来神志清，精神可，自述进食及睡眠可，二便如常，体重前无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.3℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg
中年男女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左乳缺如，左侧胸壁可见一长约20CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-11-19   术后病理   乳腺浸润性癌非特殊型，Ⅱ级；肿瘤最大径2.2 cm，累及皮肤；癌组织伴有轻度退变，周围见淋巴细胞、织细胞浸润及间质纤维化，符合轻度治疗后反应(Miller--Payne：G2)；乳头及胸肌筋膜未见癌。可见神经侵犯，未见脉管瘤栓。周围乳腺呈腺病改变，局灶见导管扩张伴导管上皮增生。淋巴结可见转移癌(3/28)分期：ypT2N1a。免疫组化结果示：AR(+，80%中阳)，ck5/6(-)，E-cad(3+)，EGFR(-)，ER(+，95%强阳)，HER2(2+)，Ki-67%(+10%)，p53(+20%)，PR(+，30%中阳)，GATA3(3+)。FISH示HER-2基因无扩增。

初步诊断

左乳腺癌新辅助化疗后术后化疗后（ypT2N1aM0   LuminalA型）

诊断依据

1.中年女性，既往体健。 

2.确诊左乳腺癌10月余，拟行化疗。 

3.查体：左乳缺如，左侧胸部见一长约20 cm手术瘢痕，I/甲级愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率约78次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及。 

4.新辅助化疗+手术+术后辅助化疗病史明确。

鉴别诊断

患者行新辅助化疗+手术+术后化疗，结合患者病史、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者行新辅助化疗+手术，术后病理提示分期ypT2N1aM0  LuminalA型，具有术后辅助化疗、放疗、内分泌治疗指征，患者已行3周期TC方案化疗，病情稳定，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，病情稳定，继续给予术后辅助化疗：紫杉醇脂质体270mg d1+卡铂600mg d2，q14d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑帕护胃、洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适。嘱患者前往上级医院给予术后放疗，同时给予OFS+AI内分泌治疗。

诊断结果

左乳腺癌新辅助化疗后术后化疗后（ypT2N1aM0   LuminalA型）

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HER-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案，其中腋窝淋巴结阳性、三阴性乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌(T1b以上)、肿瘤2 cm、组织学分级为3级者需行术后辅助化疗。该患者系新辅助化疗后术后化疗后，分期属于ypT2N1aM0 LuminalA型，具有术后辅助化疗、放疗、内分泌治疗指征。患者已行3周期TC方案化疗，本次化疗结束后。建议至上级医院放疗，同时OFS+AI内分泌治疗。