IV期直肠癌肝转移术后化疗

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王晓肿瘤科-肿瘤综合科主治医师

更新时间：2021-08-03 10:00

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肿瘤科病例肿瘤综合科病例 · 直肠癌肝转移术后化疗后(pT4N2M1 IV期)

病例摘要

【基本信息】男，51岁，农民

【发病原因】臂丛麻醉下行切开复位内固定术，术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛

【临床诊断】臂丛麻醉下行切开复位内固定术，术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛

【治疗方案】臂丛麻醉下行切开复位内固定术，术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛

【治疗结果】臂丛麻醉下行切开复位内固定术，术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛

【病案重点】臂丛麻醉下行切开复位内固定术，术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛

【病案介绍】

主诉

确诊直肠癌肝转移6月余，拟行化疗。

现病史

患者于6个多月前在当地医院查体发现直肠占位，行胃肠镜示：“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂:直肠隆起性质待定:结肠多发息肉”，2020-11-07病理示：“(胃体上部前壁、胃窦)粘膜慢性炎；(距肛缘15 cm)腺癌；(结肠息肉)管状腺瘤，低级别”。于2020年11月19日患者至上级医院就诊，行全腹强化C示：“1.直肠近段管壁略增厚并右侧壁周围脂肪毛糙:直肠癌可能；2.中下腹部多发肿大淋巴结，转移不排除；3.肝右后叶异常强化灶，转移不能排除；肝内、双肾多发囊肿5.双肾少许渗出；6.十二直肠水平段憩室；7.双肺上叶局限性肺气肿；8.左肺及右肺中叶微小实性结节“。2020年11月23日行PET-CT检查示：“直肠-乙状结肠交界性区肠壁增厚，FDG代谢升高，符合癌表现，伴中下腹部多发淋巴结转移，其上方乙状结肠壁局限增厚，FDG代谢升高，结肠癌不排除:肝右叶高代谢占位性病变，考虑转移瘤“，该院行相关科室会诊考虑”直肠癌伴肝转移“。后患者前往北京医院，于2020年12月28日在该院行“腹腔镜下直肠癌根治+肝S切除术”，术中探查示：“腹盆腔无积液，盆腔未见转移结节，直视及荧光下未见肝脏肿瘤；游离右肝，荧光下肝Ⅶ段可见一大小3x3 cm大小灰白色占位，侵出肝包膜，胆胰脾未及明确异常；直肠上段距腹膜返折5 cm处及乙状结肠可见4×3 cm及4×5 cm大小肿物，肿瘤侵至浆膜，系膜区未触及肿大淋巴结

2021年01月05日后病理示：“1.直-乙交界溃疡型中分化腺癌，两灶，最大径2-2.5厘米，两灶肿瘤均侵达肠周脂肪组织，可见脉管瘤栓及肌壁外静脉侵犯。肿瘤大者可见低级别肿瘤出芽系膜切缘、环周切缘、上切缘及下切缘均未见癌；2.(肝七段切除标本)肝组织内见中分化肠型腺癌浸润，符合肠癌肝转移.肿瘤最大径3.1 cm，累及肝被膜，可见小静脉瘤栓，肝基底切缘未见癌，周围肝组织小灶汇管区炎细胞浸润；(结肠息肉)管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变淋巴结转移性癌(6/32)，pTNM分期：Pt3(m)N2aM1。免疫组示：BRAF-600E(-)，C-MET(1+)，HER-2(0)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。特殊染色示：“弹力纤维染色(显示肌壁外静脉侵犯)“。艾科优美基因检测：(肝转移)KRAS、G13C突变；(乙状结肠)KRAS、G13C突变；(直肠)KRAS、NRAS、BRAF野生型。上级医院建议奥沙利铂230 mg+卡培他滨早1500 mg、晚2000 mg口服D1-14，21天重复×6-8期治疗，(奥沙利铂可酌情减量至200 mg) 。后于2021-01-27、2021-02-17、2021-03-11、221-04-01、2021-04-22在我科给予“奥沙利铂230mg d1+卡培他滨1.5g早、2.0g晚口服d1-14d，q21d”方案全身疗5周期。今为求进一步化疗来院，门诊医师以“直肠恶性肿瘤”收入院.患者自发病以来，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显下降。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟15支/日×20余年。饮酒白酒约150-200G天×20余年。

查体

T：36.2℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：123/74mmHg
老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，下腹部可见一长约6CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-01-05 术后病理 1.直-乙交界溃疡型中分化腺癌，两灶，最大径2-2.5厘米，两灶肿瘤均侵达肠周脂肪组织，可见脉管瘤栓及肌壁外静脉侵犯。肿瘤大者可见低级别肿瘤出芽系膜切缘、环周切缘、上切缘及下切缘均未见癌；2.(肝七段切除标本)肝组织内见中分化肠型腺癌浸润，符合肠癌肝转移.肿瘤最大径3.1 cm，累及肝被膜，可见小静脉瘤栓，肝基底切缘未见癌，周围肝组织小灶汇管区炎细胞浸润；(结肠息肉)管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变淋巴结转移性癌(6/32)，pTNM分期：Pt3(m)N2aM1。免疫组示：BRAF-600E(-)，C-MET(1+)，HER-2(0)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。

【诊治过程】

初步诊断

直肠癌肝转移术后化疗后(pT4N2M1 IV期)

诊断依据

1.中年男性，既往体健。

2.确诊直肠癌肝转移6月余，拟行化疗。

3.术后病理及5周期化疗病史明确。

4.查体:颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率约86次/分，律齐，下腹部可见手术疤痕，Ⅱ/甲级愈合。全腹无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示直肠癌，肝转移，分期属于晚期，术后行5周期化疗。结合患者病史、术后病理及治疗经过，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示分期属于晚期(pT4N2M1 IV期)，且患者存在脉管癌栓及肌壁外神经侵犯，恶性肿瘤极高，术后存在辅助化疗的指征，患者已行5周期CapeOX方案化疗，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物CT，病情稳定，继续给予第6周期化疗：奥沙利铂230mg d1+卡培他滨1.5g(早)、2.0g(晚)d1-14d，q21d，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食。按时服用卡培他滨至2周。每周复查血常规。停药1周后，来院行下周期治疗。嘱患者注意保暖，避免接触凉水和铝制品，注意佩戴口罩，注意带手套，穿袜子，可口服维生素B6或者甲钴胺片改善手足综合征。

诊断结果

直肠癌肝转移术后化疗后(pT4N2M1 IV期)

【分析总结】

我国大肠癌中直肠癌多见，占大肠癌的为60%~70%。常见病因：

1.高脂肪低纤维饮食

2.大肠炎症

3.大肠腺瘤

4.遗传因素等因素。目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.初始可切除转移性结肠癌治疗.可切除的转移性结肠癌、外科手术切除是潜在根治的治疗方法。该患者发现时就存在肝转移，分期属于晚期，后行直肠癌根治术+肝转移瘤，诊断明确，分期为p4N2M1 IV期，具有术后辅助化疗指征，上级医院建议6-8周期CapeOX方案化疗。

病例来源：爱爱医