主诉

现病史

患者于6个多月前在当地医院查体发现直肠占位，行胃肠镜示：“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂:直肠隆起性质待定:结肠多发息肉”，2020-11-07病理示：“(胃体上部前壁、胃窦)粘膜慢性炎；(距肛缘15 cm)腺癌；(结肠息肉)管状腺瘤，低级别”。于2020年11月19日患者至上级医院就诊，行全腹强化C示：“1.直肠近段管壁略增厚并右侧壁周围脂肪毛糙:直肠癌可能；2.中下腹部多发肿大淋巴结，转移不排除；3.肝右后叶异常强化灶，转移不能排除；肝内、双肾多发囊肿5.双肾少许渗出；6.十二直肠水平段憩室；7.双肺上叶局限性肺气肿；8.左肺及右肺中叶微小实性结节“。2020年11月23日行PET-CT检查示：“直肠-乙状结肠交界性区肠壁增厚，FDG代谢升高，符合癌表现，伴中下腹部多发淋巴结转移，其上方乙状结肠壁局限增厚，FDG代谢升高，结肠癌不排除:肝右叶高代谢占位性病变，考虑转移瘤“，该院行相关科室会诊考虑”直肠癌伴肝转移“。后患者前往北京医院，于2020年12月28日在该院行“腹腔镜下直肠癌根治+肝S切除术”，术中探查示：“腹盆腔无积液，盆腔未见转移结节，直视及荧光下未见肝脏肿瘤；游离右肝，荧光下肝Ⅶ段可见一大小3x3 cm大小灰白色占位，侵出肝包膜，胆胰脾未及明确异常；直肠上段距腹膜返折5 cm处及乙状结肠可见4×3 cm及4×5 cm大小肿物，肿瘤侵至浆膜，系膜区未触及肿大淋巴结

2021年01月05日后病理示：“1.直-乙交界溃疡型中分化腺癌，两灶，最大径2-2.5厘米，两灶肿瘤均侵达肠周脂肪组织，可见脉管瘤栓及肌壁外静脉侵犯。肿瘤大者可见低级别肿瘤出芽系膜切缘、环周切缘、上切缘及下切缘均未见癌；2.(肝七段切除标本)肝组织内见中分化肠型腺癌浸润，符合肠癌肝转移.肿瘤最大径3.1 cm，累及肝被膜，可见小静脉瘤栓，肝基底切缘未见癌，周围肝组织小灶汇管区炎细胞浸润；(结肠息肉)管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变淋巴结转移性癌(6/32)，pTNM分期：Pt3(m)N2aM1。免疫组示：BRAF-600E(-)，C-MET(1+)，HER-2(0)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。特殊染色示：“弹力纤维染色(显示肌壁外静脉侵犯)“。艾科优美基因检测：(肝转移)KRAS、G13C突变；(乙状结肠)KRAS、G13C突变；(直肠)KRAS、NRAS、BRAF野生型。上级医院建议奥沙利铂230 mg+卡培他滨早1500 mg、晚2000 mg口服D1-14，21天重复×6-8期治疗，(奥沙利铂可酌情减量至200 mg) 。后于2021-01-27、2021-02-17、2021-03-11、221-04-01、2021-04-22在我科给予“奥沙利铂230mg d1+卡培他滨1.5g早、2.0g晚口服d1-14d，q21d”方案全身疗5周期。今为求进一步化疗来院，门诊医师以“直肠恶性肿瘤”收入院.患者自发病以来，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显下降。

既往史

个人史

查体

辅助检查

2021-01-05   术后病理    1.直-乙交界溃疡型中分化腺癌，两灶，最大径2-2.5厘米，两灶肿瘤均侵达肠周脂肪组织，可见脉管瘤栓及肌壁外静脉侵犯。肿瘤大者可见低级别肿瘤出芽系膜切缘、环周切缘、上切缘及下切缘均未见癌；2.(肝七段切除标本)肝组织内见中分化肠型腺癌浸润，符合肠癌肝转移.肿瘤最大径3.1 cm，累及肝被膜，可见小静脉瘤栓，肝基底切缘未见癌，周围肝组织小灶汇管区炎细胞浸润；(结肠息肉)管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变淋巴结转移性癌(6/32)，pTNM分期：Pt3(m)N2aM1。免疫组示：BRAF-600E(-)，C-MET(1+)，HER-2(0)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。

初步诊断

诊断依据

1.中年男性，既往体健。 

2.确诊直肠癌肝转移6月余，拟行化疗。

3.术后病理及5周期化疗病史明确。 

4.查体:颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率约86次/分，律齐，下腹部可见手术疤痕，Ⅱ/甲级愈合。全腹无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及。

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果

我国大肠癌中直肠癌多见，占大肠癌的为60%~70%。常见病因：

1.高脂肪低纤维饮食

2.大肠炎症

3.大肠腺瘤

4.遗传因素等因素。目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.初始可切除转移性结肠癌治疗.可切除的转移性结肠癌、外科手术切除是潜在根治的治疗方法。该患者发现时就存在肝转移，分期属于晚期，后行直肠癌根治术+肝转移瘤，诊断明确，分期为p4N2M1  IV期，具有术后辅助化疗指征，上级医院建议6-8周期CapeOX方案化疗。