主诉

左侧肢体乏力伴口齿不清 3 天。

现病史

患者 3 天前突发左侧肢体乏力，伴口齿不清，伴口角歪斜，伴头晕，症状逐渐加重，无明显头痛，无视物旋转，伴左侧肢体麻木，步行不稳，无意识不清，无四肢抽搐，无小便失禁，无心慌、胸闷，无恶心呕吐，无吞咽困难，无发热咳嗽， 2021.05.04 08:20 至我院神经内科急诊， 9:14 头颅 CT+ 胸部 CT ：两侧基底节区脑软化灶，脑萎缩改变，必要时 MRI 进一步检查，两肺纹理增强，主动脉及冠状动脉钙化改变，建议结合临床，血常规：白细胞计数 9.80*109/L, 肝肾功能正常，葡萄糖 8.69mmol/L, 电解质： K3.45mmol/L,Na134.9mmol/L, 栓溶二聚体正常，凝血功能正常，心肌酶正常，现为进一步诊治，拟诊“脑梗死”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，胃纳、夜眠可，大小便正常，近期体重无明显改变。

既往史

高血压病史 10 年，最高血压 180/100mmHg, 长期口服奥美沙坦氢氯噻嗪及拜新同治疗。糖尿病病史 10 年，长期注射精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林）皮下注射 bid 。

查体

T：36.4℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：140/74mmHg
神清，口齿不清，对答切题。双侧额纹对称，双眼裂对称，双侧眼睑闭合全。眼球运动无明显受限。直接间接角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径 0.25cm ，直接、间接对光反射灵敏。粗侧视力、视野尚可。左侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，无舌肌震颤，舌肌无萎缩。悬雍垂居中，咽反射存在。全身肌肉无萎缩或肥大。四肢肌张力可，左侧肢体轻瘫试验阳性，右侧肢体肌力 5 级，无不自主运动。双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验正常。闭 目难立征检查不能合作。深浅感觉存在、对称，双侧面部、肢体针刺觉对称。肱二、三头肌腱反射（ + ），膝腱反射、跟腱反射（ + ），膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。生理反射存在。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。 NIHSS 评分： 6 分（口齿不清 2 分 + 面舌瘫 2 分 + 左侧肢体轻瘫 2 分），饮水试验提示有吞咽障碍（患者家属坚决拒绝留置胃管）。

辅助检查

我院： 2021.05.04 9:14 头颅 CT+ 胸部 CT ：两侧基底节区脑软化灶，脑萎缩改变，必要时 MRI 进一步检查，两肺纹理增强，主动脉及冠状动脉钙化改变，建议结合临床，血常规：白细胞计数 9.80*109/L, 肝肾功能正常，葡萄糖 8.69mmol/L, 电解质： K3.45mmol/L,Na134.9mmol/L, 栓溶二聚体正常，凝血功能正常，心肌酶正常。

初步诊断

（左侧侧脑室旁）脑梗死,高血压病 3 级（极高危）,2 型糖尿病

诊断依据

1.（右侧）基底节脑梗死：患者，中老年男性，因 “ 左侧肢体乏力伴口齿不清 3 天 ” 入院，突发左侧肢体乏力，伴口齿不清，伴口角歪斜， 2021.05.04 08:20 至我院神经内科急诊， 9:14 头颅 CT+ 胸部 CT ：两侧基底节区脑软化灶，头颅 MR 检查：左侧脑桥梗死。故考虑该诊断，定位：左侧脑桥，定性：血管性，缺血性。诊断脑梗死后遗症。 

2. 高血压病 3 级（极高危）：高血压病史 10 年，最高血压 180/100mmHg, 未发现导致高血压的内分泌等因素，诊断为高血压病 3 级，合并脑梗死，危险分层为极高危。 

3.2 型糖尿病： 糖尿病病史 10 年，长期注射精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林）皮下注射 bid 。老年发病，未发现酮症倾向，诊断为 2 型糖尿病。

鉴别诊断

1.动脉夹层相关性卒中：颈动脉和椎动脉夹层是导致 TIA 和卒中的相对常见的原因，尤其在年轻患者中。严重的头颈部创伤可能导致动脉夹层，但是有大约一半是自发性的或 由轻微损伤所致。动脉夹层可导致缺血性卒中，表现类似脑栓塞，需查 MRI 和 MRA 或 CTA 明确诊断。 

2.卵圆孔未闭（ PFO ）相关性卒中： PFO 是房间隔的胚胎性缺损，伴有或不伴有房间隔动脉瘤。 PFO 会显著增高高危患者的卒中风险，需查食道超声心动检查或 TCD 发泡试验可鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查，予Ⅱ 级护理 , 洼田饮水试验评估 , 糖尿病饮食 , 测血压、心率 qd, 葡萄糖测定 4 次 , 陪护 1 人，急性期康复锻炼，预防深静脉血栓形成，控烟及健康教育 , 防跌倒。抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林。降血压：硝苯地平控释片。保护胃黏膜：雷贝拉唑钠肠溶胶囊。活血化瘀：注射用曲克芦丁。改善微循环：丁苯肽氯化钠注射液，注射用尼麦角林，盐酸倍他司汀注射液。治疗眩晕：天麻素注射液。降脂，稳定斑块：阿托伐他汀钙片。化痰：氨溴索针。完善相关检查： NIHSS 评分、 MMSE 评分、 MRS 评分，头颅 MR+MRA+DWI 增强（患者多次脑梗死，予检查患者脑血管情况），治疗痴呆：盐酸多奈哌齐片 , 治疗糖尿病：盐酸二甲双胍缓释片 , 吞咽训练 /qd ，言语训练 /qd ， 面神经功能训练 /qd ，手指点穴 /qd ，胃管留置，加强营养：肠内营养混悬液 500ml, 矿泉水 1500ml 胃管注入 qd ，改善胃肠动力：莫沙必利片 , 自备流质 , 化痰：吸入用布地奈德混悬液 , 硫酸特布他林雾化液 , 治疗糖尿病周围神经：依帕司他片 , 糖尿病饮食，自备粉碎机粉碎后食用 , 治疗肺部感染：头孢呋辛针 , 左氧氟沙星针 , 雾化：吸入用乙酰半胱氨酸溶液 , 营养神经：胞磷胆碱钠胶囊 , 活血化瘀：蚓激酶肠溶胶囊 , 降血压：门冬氨酸氨氯地平片。患者症状逐渐好转，住院 19 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

左侧侧脑室旁脑梗死,高血压病 3 级（极高危）,2 型糖尿病

此例患者，因3天前突发左侧肢体乏力，伴口齿不清，伴口角歪斜，伴头晕，症状逐渐加重，无明显头痛，无视物旋转，伴左侧肢体麻木，步行不稳，头颅 CT：两侧基底节区脑软化灶，头颅 MR 检查：左侧脑桥梗死。经过定位，定性，积极治疗好转出院。脑桥梗死会表现出交叉瘫的症状，可表现为一侧面部出现面瘫，舌瘫而出现对侧的肢体中枢性的瘫痪，也就是上运动神经元瘫痪，表现为肢体的无力，还有肌肉强直，病理反射(+)等等。比较严重的患者会出现四肢瘫痪，吞咽困难，饮水呛咳等症状，还会表现出头晕视物旋转，伴恶心呕吐以及声音嘶哑的症状，这些都是由于脑桥梗死，影响到颅神经的传导束而造成的。早治疗效果好。