主诉

头痛10余天

现病史

患者10余天前无明显诱因开始出现反复头痛，为额部持续性胀痛，伴有恶心，今日有呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无头晕，感全身乏力，无视物旋转，无肢体麻木，无四肢抽搐，无大小便失禁，来我院就诊，行颅脑MR检查提示，右侧顶叶占位，周边水肿明显，门诊遂拟“颅内占位性病变”收住院。患者病来神志清楚，精神软，睡眠饮食可，大小便正常，体重无明显增减

既往史

既往身体状况一般，患者于2017-11行左乳腺肿块及左腋窝穿刺，穿刺病理提示：（左乳穿刺标本）乳腺浸润性癌。于2017-11起行EC-T方案新辅助化疗，于2018-05在全麻下行左乳癌改良根治术。术后给予他莫昔芬片内分泌治疗；目前托瑞米芬片[法乐通]  60mg*30 * 1盒  Sig：60mg 口服 Qd(每日一次)。否认冠心病、高血压病、慢性支气管炎、肾脏疾病、脑卒中、糖尿病等相关病史

个人史

否认其它手术、严重外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃，P:83次/分，R:18次/分，BP:134/78mmHg。双肺叩诊清音。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。
神经系统查体：神志清楚，精神软，对答切题，记忆力、定向力、计算力正常，GCS(4+5+6)15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏；伸舌居中，颈软，无抵抗；四肢活动可，轻瘫试验阳性，左下肢肌力5-级，余肢体肌力肌张力正常，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。

辅助检查

2017-11乳腺肿瘤病理：（左乳穿刺标本）乳腺浸润性癌。ER(++-+++60%)，PR(+-++40%)，C-erbB-2(1+)，Ki-67(+10%)。
2020-11颅脑MRI(平扫＋DWI) 检查诊断：右侧顶叶异常信号，转移伴少量出血考虑，建议增强检查；中线结构左偏，提示大脑镰下疝。

初步诊断

颅内占位性病变：转移瘤伴出血考虑,左乳腺癌根治术后

诊断依据

患者48岁女性，因“头痛10余天”入院。查体：神志清，轻瘫试验阳性，左下肢肌力5-级，余肢体肌力肌张力正常，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。结合辅助检查MR提示右顶叶占位，及乳腺癌病史，上述诊断基本明确。

鉴别诊断

1.转移瘤：有乳腺癌手术史，可为头痛起病，多病程较短，肿瘤生长迅速，行头部增强MRI检查可发现小结节、环形强化及坏死，周边水肿广泛，确诊需手术病理检查；

2.脑膜瘤：查头颅增强MRI可发现占位，周围可有水肿，增强表现为明显强化，有脑膜尾征，需手术病理明确；

3.胶质瘤：可有类似临床表现，但肿瘤生长较迅速，瘤周水肿明显，行头部增强MRI检查可发现不规则强化及坏死，确诊需手术病理检查。

诊治经过

入院后完善血常规、生化、凝血、心电图等检查，颅脑MRI（增强） 检查诊断：右侧顶叶占位，考虑脑转移瘤，伴出血。排除手术禁忌后行开颅显微镜下右侧顶叶大脑病损切除术，手术顺利，术中显微镜下全切肿瘤。术后给予头孢呋辛预防感染、营养支持、甲强龙40mgqd、甘露醇125ml q8h脱水等对症治疗，恢复良好。术后病理结果：（右顶叶占位性病变）恶性肿瘤，结合病史及免疫组化符合乳腺浸润性导管癌转移来源。免疫组化：ER(+，30%)，PR(-)，C-erbB-2(3+)，Ki67(+，20%)。术后第12天转乳腺外科后续化疗+靶向+内分泌治疗等综合治疗。

诊断结果

颅内占位性病变：脑转移性乳腺癌,左乳腺癌根治术后

随着肿瘤整体诊疗水平的提高，肿瘤患者的生存期逐步延长，使得脑转移瘤的发病率也在逐渐增加，目前脑转移瘤已是成人最常见的颅内恶性肿瘤。肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、胃肠道恶性肿瘤是常见的原发肿瘤来源。然而一旦发生脑转移，即表明是原发恶性肿瘤晚期，预后很差。本例患者颅脑MR增强提示病灶明显强化，周边水肿严重，结合乳腺癌病史，诊断考虑脑转移性乳腺癌较明确。因该患者一般情况比较好，且为单发颅内转移，转移部位虽靠近功能区，但位置比较表浅，故选择开颅手术切除转移病灶。脑转移瘤水肿比较严重，术后注意加强脱水治疗，可以使用激素减轻水肿。患者术后病理为C-erbB-2(3+)，对靶向药物敏感，且ER阳性，故继续行化疗+靶向+内分泌治疗等综合治疗，患者目前随访半年余，肿瘤无复发，生活质量良好。