主诉

停经67天,阴道出血10天,下腹痛2小时

现病史

患者平素月经规律，4-5/30，末次月经2021-03-20，停经45天后自测尿妊娠试验阳性，就诊我院门诊行彩超见子宫内膜厚18mm，回声不均质，人绒毛膜促性腺激素2604u/l,无腹痛，无异常阴道流血，未进行特殊处理，建议次日复查，随访失联。10天前无明显诱因阴道出血，月经量，无腹痛，自认为月经来潮，未进行特殊检查，2小时前出现下腹胀痛伴肛门坠胀，恶心，就诊我院门诊，彩超检查见子宫形态规则，内膜厚4mm，右侧附件区探及大小约30x29mm的混合性团块，其内可见大小约14x14mm囊性团块，内似见胎芽回声，长约10mm，左侧附件区未见异常回声。于盆腔内探及液性暗区，最深约29mm，透声差，另探及范围约45x31mm的混合性团块。复查人绒毛膜促性腺激素上升至8236u/l, 门诊以“异位妊娠”入院。自发病以来精神状态良好，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心慌、心悸，进食可，睡眠可。大便正常，小便正常。体重无明显变化。

既往史

平素身体状况可。无乙肝、结核等传染病史及密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。无手术、外伤史。无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。

个人史

2006年结婚， 丈夫年龄：38岁，身体健康 ，否认性病及冶游史。月经生育史： 13  4-5/30  2021-03-20，月经规律，血量中等，无血块，无痛经。安全期加避孕套避孕，育有2子，子女及配偶身体健康。顺产2次。父母体健，1姐体健，否认家族性遗传病史。

查体

T:36.5℃，P:85次/分，R:20次/分，BP:124/80mmHg。一般情况好， 发育正常，营养良好,全身皮肤粘膜苍白，心肺无异常。腹平软，下腹部压痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块。 妇科检查：已婚型外阴，阴道畅，宫颈肥大，阴道内少量血液自宫颈口流出，无接触性出血，举痛明显，宫体前位，宫体正常，质中，活动好，右附件压痛明显，左侧无明显异常。

辅助检查

2021-05-26 彩超：子宫形态规则，大小正常，内膜厚4mm，肌层回声欠均质，前壁探及大小约21x17mm中强回声结节。宫颈处探及数个囊性回声，较大者10x8mm。右侧附件区探及大小约30x29mm的混合性团块，其内可见大小约14x14mm囊性团块，内似见胎芽回声，长约10mm，左侧附件区未见异常回声。于盆腔内探及液性暗区，最深约29mm，透声差，另探及范围约45x31mm的混合性团块；2021-05-26  人绒毛膜促性腺激素：8236u/l；2021-05-26  血常规WBC:4.93*10^9 /L HB:94g/L。

初步诊断

异位妊娠破裂,子宫肌瘤,轻度贫血

诊断依据

1.停经67天,阴道出血10天,腹痛2小时。
2.T:36.8 ℃,Bp:124/80mmHg,腹平软，压痛,妇科检查见已婚型外阴，阴道畅，宫颈肥大，阴道内少量血液自宫颈口流出，无接触性出血，举痛明显，宫体前位，宫体正常，质中，活动好，右附件可及大小约3*3CM的混合性肿物，活动可，边界清，压痛明显。
3.2021-05-26 彩超：子宫形态规则，大小正常，内膜厚4mm，肌层回声欠均质，前壁探及大小约21x17mm中强回声结节。宫颈处探及数个囊性回声，较大者10x8mm。右侧附件区探及大小约30x29mm的混合性团块，其内可见大小约14x14mm囊性团块，内似见胎芽回声，长约10mm，左侧附件区未见异常回声。于盆腔内探及液性暗区，最深约29mm，透声差，另探及范围约45x31mm的混合性团块。人绒毛膜促性腺激素上升至8236u/l；血常规WBC:4.93*10^9 /L HB:94g/L。

鉴别诊断

1.流产：患者有停经史，但疼痛以下腹正中明显，一般阴道出血量较多，有时可见烂肉样组织排出。该患者停经后阴道出血量较少，未见烂肉样组织排出，右下腹痛明显，结合B超提示可初步排除流产诊断。
2.黄体破裂：患者多无停经史。该患者有停经史，人绒毛膜促性腺激素上升至8236u/l，可初步排除黄体破裂诊断。
3.卵巢肿瘤蒂扭转：患者多有卵巢肿瘤病史，无停经史及阴道出血。该患者停经后有阴道出血，且无卵巢肿瘤病史，结合B超提示可排除卵巢肿瘤蒂扭转诊断。

诊治经过

患者入院诊断为“异位妊娠破裂 子宫肌瘤 轻度贫血”入院后完善相关辅助检查及术前准备，在全身麻醉下行经腹双侧输卵管切除术，术中见：子宫略增大，子宫前壁见一2*1cm的肌瘤组织，右侧输卵管壶腹部增粗肿大、有一破裂口0.3*0.3mm2，活动性出血，右侧卵巢及左侧附件无异常。手术顺利，术中清除盆腹腔积血及血块约1800ml，补液2300ml，回病房时血压109/65mmHg，术后诊断：右输卵管妊娠破裂 子宫肌瘤 重度贫血。

术中查血红蛋白:53g/L，红细胞压积:16.40%，嘱立即给予滤白红细胞悬液4单位+病毒灭活血浆400ml，并予头孢唑啉预防性应用，适量补液。手术切口换药三次，术后7天拆线，刀口Ⅱ/甲。

诊断结果

右输卵管妊娠破裂 子宫肌瘤 重度贫血

孕卵在子宫腔外着床发育称异位妊娠。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。

本患者在第一次来诊时候B超检查没有检测到孕囊，随后患者失联，在停经50+天时候因为阴道出血，、月经量，无腹痛，自认为月经来潮，未进行特殊检查，入院前2小时前出现下腹胀痛伴肛门坠胀，恶心，就诊我院门诊，超声检查看到腹腔积液，b-HCG检测值：8236u/l，结合查体和病史，考虑异位妊娠破裂，急诊入院手术，

术中右侧输卵管壶腹部增粗肿大、有一破裂口0.3*0.3mm2，活动性出血，右侧卵巢左侧附件无异常。术中清除盆腹腔积血及血块约1800ml。 

本患者从病史，体征化验检查看是典型的异位妊娠破裂，从一次检查到破裂经过22天，如果早期及时确定异位妊娠，可能可以避免破裂，输血，甚至保守治疗就可以，本患者没有及时复查，与她本人关系很大，也说明我们的医患有效沟通还需要提高。