摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年人急性坏死性胰腺炎的详细救治过程

发布人:

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2024-04-09 10:35

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病例摘要

【基本信息】女,69,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.重症急性坏死性胰腺炎.2.重度ARDS.3.脓毒症 脓毒性休克.4.肺部感染.5.多器官功能障碍(肺,肝及肾脏)6.腹腔高压.7.弥散性腹膜炎.8.电解质紊乱.9.胸腹腔积液

【治疗方案】头孢三代带酶抑制剂药物(头孢哌酮他唑巴坦)抗感染,血必净静滴调节免疫抑制炎症反应+给予气管插管机械通气肺保护性通气策略(3.25-3.30),持续灌肠导泻,芒硝外敷腹部,同时双下肢运动车康复治疗促进肠道蠕动。抗生素调整为美罗培南联合万古霉素等。

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急性坏死性胰腺炎

【病案介绍】

主诉

上腹疼痛伴恶心呕吐5小时余

现病史

患者诉5小时余前进食鸡腿及鸡汤后出现上腹疼痛,疼痛呈阵发性加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,呕吐后腹痛不缓解,无稀便及脓血便,无发热,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛,自服铝镁加悬液治疗后症状不缓解,遂急来我院,完善相关检查:“上腹部CT提示胰头及周围改变,考虑胰腺炎可能,建议相关生化检查”,患者同意住院后在查,故以“急性胰腺炎”收入我科。

既往史

有类风湿关节炎、痛风病史7年余,间断住院治疗(具体不详),平素口服芬必得止痛治疗。2月余前曾有类似病史发作,自行服用铝镁加湿悬液等治疗后疼痛逐渐缓解,未进一步诊治。患者否认高血压,否认冠心病,否认糖尿病,否认其他慢性疾病。有青霉素过敏史。

查体

T:36.8℃,P:120次/分,R:30次/分,BP:165/92mmHg

T:36.8℃,P:120次/分,R:30次/分,BP:165/92mmHg。神志尚清楚,全身淋巴结无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率120次/分,心律齐。腹平软,肝脾肋下未及,上腹压痛,无反跳痛,余腹无压痛及反跳痛,Murphy征阴性。双下肢无水肿。

辅助检查

2021-03-18(我院)上腹CT:胰头及周围改变,考虑胰腺炎可能,建议相关生化检查。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性胰腺炎 2.类风湿关节炎 3.痛风性关节炎

诊断依据

2021-03-18(我院)上腹CT:胰头及周围改变,考虑胰腺炎可能,建议相关生化检查。上腹疼痛伴恶心呕吐5小时余
腹平软,肝脾肋下未及,上腹压痛,无反跳痛,余腹无压痛及反跳痛,Murphy征阴性。双下肢无水肿。

鉴别诊断

消化性溃疡急性穿孔:这种病变有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,伴有腹肌的紧张、肝浊音界的消失,X线腹部平片见膈下有游离气体,可以用来鉴别。
急性肠梗阻:其疼痛为阵发性,伴有腹胀、呕吐、肠鸣音亢进,有气过水声,没有肛门排气,腹部可见肠型,腹部X线可见液气平面。

诊治经过

入院后完善相关检查,诊断重症急性坏死性胰腺炎,患者迅速出现高热、腹部压痛、反跳痛,给与CRRT、抗感染、抑酶等对症治疗。考虑早期为SIRS期,给与头孢三代带酶抑制剂药物(头孢哌酮他唑巴坦)抗感染,血必净静滴调节免疫抑制炎症反应。患者病情进行性恶化,出现了急性重度呼吸窘迫综合征,弥漫性腹膜炎,消化道出血,腹腔高压综合征,多器官功能障碍(心、肺、肝、肾、凝血),经鼻高流量氧疗高参数支持下氧合完全不能维持,并出现脓毒性休克。2021-03-25给予气管插管机械通气肺保护性通气策略

(3.25-3.30),持续灌肠导泻,芒硝外敷腹部,同时双下肢运动车康复治疗促进肠道蠕动。抗生素调整为美罗培南联合万古霉素,患者循环逐渐稳定,各个脏器功能改善,患者氧合指数>200,2021-03-30拔除气管导管序贯经鼻高流量氧疗

(3.30-4.08)。给予空肠营养管逐渐加用肠内营养液,但患者仍有高热,考虑现在处于感染期,胰腺周围大量坏死物质聚集,给予穿刺引流。结合血NGS提示鲍曼不动杆菌感染,考虑有耐青霉烯非发酵菌感染,调整美罗培南为多粘菌素。患者体温逐渐控制,肠内营养恢复,腹内压正常。患者于2021-04-10病情好转后转消化内科治疗,2021-04-23治愈出院。

诊断结果

1.重症急性坏死性胰腺炎.2.重度**S.3.脓毒症 脓毒性休克.4.肺部感染.5.多器官功能障碍(肺,肝及肾脏)6.腹腔高压.7.弥散性腹膜炎.8.电解质紊乱.9.胸腹腔积液.10.类风湿性关节炎.11.痛风性关节炎.

【分析总结】


这是一例典型的重度急性坏死性胰腺炎的救治实录。患者合并了呼衰、心衰、肝衰、消化道出血、脓毒性休克、弥漫性腹膜炎,经过CRRT、机械通气、抗感染、空肠营养管营养、床旁康复降低腹内压等,血必净在其中减轻炎症反应、调节免疫方面发挥了巨大作用。胰腺血流灌注下降是造成重症急性胰腺炎的主要原因之一。重症急性胰腺炎早期可表现为胰腺血流量、血容量下降,从而导致胰腺出现血流瘀滞,进而出现缺血、缺氧等情况。胰腺组织对血液流量的变化极为敏感,当胰腺的灌注量减少,胰腺组织出现出血、坏死等。同时其微血管通透性增高,导致机体体液与血浆外渗,对周围的正常组织进行压迫,影响机体的正常代谢水平,进而对多个脏器造成低灌注损伤、水肿,进一步增加了细胞的通透性,发展为多器官功能障碍综合征。血必净治疗重症急性胰腺炎,进一步增强胰液分泌抑制效果,促进机体抗炎因子的释放,控制机体炎症反应程度,降低因炎症反应造成的继发性损伤,优化血流动力学指标。除此之外还可以抑制血小板活化因子的释放,加强保护胰腺实质细胞,减少机体受到内毒素的损伤。各种因素使胰腺的有效血管床明显增加,促进血液瘀滞、血栓形成状态、血液流速及毛细血管通透性改善,促进受损胰腺细胞的修复,可有效的改善胰腺血流灌注情况,并且有效改善血流动力学指标。该患者明显获益。

病例来源:爱爱医

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