主诉

上腹疼痛伴恶心呕吐5小时余

现病史

患者诉5小时余前进食鸡腿及鸡汤后出现上腹疼痛，疼痛呈阵发性加重，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，自服铝镁加悬液治疗后症状不缓解，遂急来我院，完善相关检查：“上腹部CT提示胰头及周围改变，考虑胰腺炎可能，建议相关生化检查”，患者同意住院后在查，故以“急性胰腺炎”收入我科。

既往史

有类风湿关节炎、痛风病史7年余，间断住院治疗（具体不详），平素口服芬必得止痛治疗。2月余前曾有类似病史发作，自行服用铝镁加湿悬液等治疗后疼痛逐渐缓解，未进一步诊治。患者否认高血压，否认冠心病，否认糖尿病，否认其他慢性疾病。有青霉素过敏史。

查体

T:36.8℃，P:120次/分，R:30次/分，BP:165/92mmHg。神志尚清楚，全身淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，心律齐。腹平软，肝脾肋下未及，上腹压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性。双下肢无水肿。

辅助检查

2021-03-18（我院）上腹CT：胰头及周围改变，考虑胰腺炎可能，建议相关生化检查。

初步诊断

1.急性胰腺炎 2.类风湿关节炎 3.痛风性关节炎

诊断依据

2021-03-18（我院）上腹CT：胰头及周围改变，考虑胰腺炎可能，建议相关生化检查。上腹疼痛伴恶心呕吐5小时余
腹平软，肝脾肋下未及，上腹压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性。双下肢无水肿。

鉴别诊断

消化性溃疡急性穿孔：这种病变有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，伴有腹肌的紧张、肝浊音界的消失，X线腹部平片见膈下有游离气体，可以用来鉴别。
急性肠梗阻：其疼痛为阵发性，伴有腹胀、呕吐、肠鸣音亢进，有气过水声，没有肛门排气，腹部可见肠型，腹部X线可见液气平面。

诊治经过

入院后完善相关检查，诊断重症急性坏死性胰腺炎，患者迅速出现高热、腹部压痛、反跳痛，给与CRRT、抗感染、抑酶等对症治疗。考虑早期为SIRS期，给与头孢三代带酶抑制剂药物（头孢哌酮他唑巴坦）抗感染，血必净静滴调节免疫抑制炎症反应。患者病情进行性恶化，出现了急性重度呼吸窘迫综合征，弥漫性腹膜炎，消化道出血，腹腔高压综合征，多器官功能障碍（心、肺、肝、肾、凝血），经鼻高流量氧疗高参数支持下氧合完全不能维持，并出现脓毒性休克。2021-03-25给予气管插管机械通气肺保护性通气策略

（3.25-3.30），持续灌肠导泻，芒硝外敷腹部，同时双下肢运动车康复治疗促进肠道蠕动。抗生素调整为美罗培南联合万古霉素，患者循环逐渐稳定，各个脏器功能改善，患者氧合指数>200，2021-03-30拔除气管导管序贯经鼻高流量氧疗

（3.30-4.08）。给予空肠营养管逐渐加用肠内营养液，但患者仍有高热，考虑现在处于感染期，胰腺周围大量坏死物质聚集，给予穿刺引流。结合血NGS提示鲍曼不动杆菌感染，考虑有耐青霉烯非发酵菌感染，调整美罗培南为多粘菌素。患者体温逐渐控制，肠内营养恢复，腹内压正常。患者于2021-04-10病情好转后转消化内科治疗，2021-04-23治愈出院。

诊断结果

1.重症急性坏死性胰腺炎.2.重度**S.3.脓毒症 脓毒性休克.4.肺部感染.5.多器官功能障碍（肺，肝及肾脏）6.腹腔高压.7.弥散性腹膜炎.8.电解质紊乱.9.胸腹腔积液.10.类风湿性关节炎.11.痛风性关节炎.

这是一例典型的重度急性坏死性胰腺炎的救治实录。患者合并了呼衰、心衰、肝衰、消化道出血、脓毒性休克、弥漫性腹膜炎，经过CRRT、机械通气、抗感染、空肠营养管营养、床旁康复降低腹内压等，血必净在其中减轻炎症反应、调节免疫方面发挥了巨大作用。胰腺血流灌注下降是造成重症急性胰腺炎的主要原因之一。重症急性胰腺炎早期可表现为胰腺血流量、血容量下降，从而导致胰腺出现血流瘀滞，进而出现缺血、缺氧等情况。胰腺组织对血液流量的变化极为敏感，当胰腺的灌注量减少，胰腺组织出现出血、坏死等。同时其微血管通透性增高，导致机体体液与血浆外渗，对周围的正常组织进行压迫，影响机体的正常代谢水平，进而对多个脏器造成低灌注损伤、水肿，进一步增加了细胞的通透性，发展为多器官功能障碍综合征。血必净治疗重症急性胰腺炎，进一步增强胰液分泌抑制效果，促进机体抗炎因子的释放，控制机体炎症反应程度，降低因炎症反应造成的继发性损伤，优化血流动力学指标。除此之外还可以抑制血小板活化因子的释放，加强保护胰腺实质细胞，减少机体受到内毒素的损伤。各种因素使胰腺的有效血管床明显增加，促进血液瘀滞、血栓形成状态、血液流速及毛细血管通透性改善，促进受损胰腺细胞的修复，可有效的改善胰腺血流灌注情况，并且有效改善血流动力学指标。该患者明显获益。