主诉

确诊胰腺癌10月余，拟行化疗。

现病史

患者于2019-11自觉间断腹痛不适，未行腹部c等检查及治疗。2020-07再次出现腹痛，症状持续存在，休息后无缓解，夜间疼痛较为明显，影响入眠，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，遂于2020年7月15日就诊于当地医院，行腹部CT：1.左侧肾上腺区团块软组织密度影.2.肝右叶稍低密度结节3.盆腔少量积液。行肾上腺增强CT示：1。腹膜后、左肾上腺区及胰尾处占位并累及左膈肌、胰尾、左肾上腺、脾脏、胃底及左肾上极:考虑腹膜后来源恶性肿瘤及周围多器官、多血管浸润，腹膜后纤维化待排，建议结合临床穿刺活检.2.右肾多发囊肿.3.肝右前叶下段血管瘤.4.肝胃间隙、腹膜后多发略大淋巴结.于2020年07月24日前往上级医院，行腹膜后肿物穿刺，穿刺活检病理示：(腹膜后肿物穿刺活检)纤维结缔组织及骨骼肌组织内见腺癌(中分化)浸润。2020年07月30日PETCT示：1.胰尾部区-腹主动脉左旁不规则软组织密度肿块，部分层面与左肾上极、左侧肾上腺、脾脏、左侧膈肌脚、腹主动脉分解不清，代谢增高，SUVmax约4.8.，胰尾部胰管扩张，考虑胰腺癌；左肺上叶部分支气管扩张、内见水样密度影，呈粘液支气管征；左肺上叶肺气肿:请结合临床；左肺上叶2枚软组织密度结节，欠规整，代谢轻度增高，SUVmax约3.2，考虑炎性结节可能；双肺数个小结节，边界清，无代谢，建议随访观察；双肺慢性炎症或纤维灶；左肺锁骨上窝增大淋巴结，代谢轻度增高，SUVmax1.8；纵隔内数个轻度增大淋巴结密度略高，代谢轻度增高，SUVmax约2.1；3、肝右前叶见类圆形低密度结节，呈肝本底样代谢，考虑血管瘤可能性大4.甲状腺斑片状代谢增高，SUVmax约2.9；甲状腺双侧叶内低密度小结节，大者位于右侧，未见异常代谢，请结合超声检查5.左侧基底节区软化灶；6.双侧上颌窦炎，椎体退行性变。考虑侵犯范围广泛，无手术指征，上级医院建议化疗治疗，优选白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨.患者家属自述已行“白蛋白结合型紫杉醇200mg d1、d8+吉西他滨1.6g d1、d8，q21d方案治疗6周期，末次治疗时间：2020-12-04。后一直定期复查，自述病情稳定.2021-06-05于我院门诊复查CA199：720.1U/ml，较前(2021-05-12CA199：434.1U/M1)升高，CA50 480.87U/ml 偏高；CA-125 159.30U/m偏高，且患者自述近2个月，双侧腹部阵发性疼痛不适，加重20余天，口服双氯芬酸钠缓释片止痛治疗，自述效果可。上述肿瘤标志物升高及腹痛加重提示病情可能较前进展.2021年06月06日患者再次前往上级医院，建议：1.应用白蛋白结合型紫杉醇+替吉奥；吉西他滨+奥沙利铂FOLFIRI/FOL**。2.行BRCA检测，若突变，可考虑应用奥拉帕利。今为行进一步治疗入院，门诊以“胰腺恶性肿瘤”收入我科，患者神志清，精神可，食欲欠佳，夜间休息尚可，小便可，大便2-3天1次，体重较前变化不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.5℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：145/78mmHg
T:36.5℃，P:68次/分，R:18次/分，BP:145/78mmHg。老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-07-29  穿刺活检病理   (腹膜后肿物穿刺活检)纤维结缔组织及骨骼肌组织内见腺癌(中分化)浸润。

初步诊断

胰腺癌（IV期）,腹膜后淋巴结转移化疗后

诊断依据

1.老年女性，既往体健。 

2.确诊胰腺癌10月余，拟行化疗。 

3.腹部平软，肝脾肋下未及，腹部未触及包块。双下肢无水肿。

4.活检病理及多周期化疗病史明确。

鉴别诊断

患者活检病理提示腺癌，PETCT结果提示胰腺癌，结合患者病史、治疗经过、活检病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者发现时肿瘤侵犯范围广泛，无手术切除指征，治疗以全身治疗为主。患者一线给予6周期白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨全身化疗，后定期复查。现肿瘤标志物较前明显升高且伴有腹部不适，上级医院考虑病情进展，疗效评价为PD，建议BRCA基因检测，患者拒绝，要求全身化疗，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+全腹部CT，病情进展，排除化疗禁忌症，给予全身化疗：白蛋白结合型紫杉醇200mg d1、d8+替吉奥40mg bid d1-14，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食。按时服用替吉奥，每周复查血常规。停替吉奥1周后来院行下周期治疗。

诊断结果

胰腺癌（IV期）,腹膜后淋巴结转移化疗后

胰腺癌是主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，恶性程度高，早期诊断困难，进展迅速，生存时间短.胰头癌多见，占70-80%.其次为胰体尾部癌.已发现携带BRCA1、BRCA2、CDKN2A、TP53、MLH1和ATM等基因突变的个体患胰腺癌风险高。根据201csco胰腺癌诊疗指南，胰腺癌组织病理学和(或)细胞学是确诊胰腺癌的唯一依据，应尽可能取得病理学检查结果。转移性胰腺癌治疗原则:以化疗为基础的综合治疗有利于减轻症状，延长生存期和提高生活质量。体能状态良好者，I级专家推荐：化疗 吉西他滨/替吉奥单药/吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇/FOLFIRNOX方案。该患者发现时肿瘤侵犯范围广泛，无手术切除指征，治疗以全身治疗为主。患者一线给予6周期白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨全身化疗，后定期复查。现肿瘤标志物较前明显升高且伴有腹部不适，上级医院考虑病情进展，疗效评价为PD，建议BRCA基因检测，患者拒绝，要求全身化疗。方案可选择白蛋白结合型紫杉醇+替吉奥、吉西他滨+奥沙利铂、FOLFIRI/FOLFOX。注意复查疗效。