主诉

确诊左肾盂癌10月余，拟行化疗。

现病史

患者10月余前因“小便带血”就诊于当地医院，行腹部CT查见左肾占位，符合肾CA，腹膜后多发淋巴结肿大。于2020-07-16前往上级医院，于2020-07-21在该院行“全麻下行后腹腔镜左肾根治性切除术及肾门淋巴结清扫术”。术后病理示：“左肾高级别浸润性尿路上皮癌，大小约4.5×4×2.4 cm，脉管内查见癌栓，侵及肾窦脂肪，肾盂内查见癌.送检(左肾门)淋巴结(1/2)查见转移癌。免疫组化：GATA3(少量+)、P63(散在+)、CK7(+)、CK5/6(少量+)、CD117(-)、HCK(+)、P40(少量+)、PAX-8(-)、Ki-67热点区(+约15%)。术后在该院给膀胱灌注治疗2次，后至我院泌尿外科给予”吉西他滨“膀胱灌注治疗，未见具体病历资料.2021年5月患者无明显诱因出现全腹部疼痛不适，前往上级医院，行病理会诊：肾盂浸润性尿路上皮癌，高级别伴有腺性分化，侵透肾盂平滑肌达肾盂脂肪组织，肾门淋巴结查见转移癌。胸腹强化CT示：“左肾术后改变；左侧锁骨区及腹膜后多发增大淋巴结，肝内多发异常强化结节灶，均考虑转移；右肾上腺异常强化结节灶，转移不除外，请结合临床随诊:小网膜囊区及肝门区稍大淋巴结，转移不除外建议密切随诊.双肺慢性炎症、纤维灶；双肺小结节，建议随诊给予“GC”方案化疗。遂在该院给予GC方案化疗：吉西他滨1.8g d1、8+顺铂30mg d2-5，q21d，II度胃肠道反应。现患者为求进一步化疗来诊。门诊医师以“左肾癌术后”收入院。患者自发病以来，神志清，精神科，饮食及夜间睡眠欠佳，大小便未诉异常，体重较前下降约10Kg。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.3℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：142/75mmHg
T:36.3℃，P:86次/分，R:18次/分，BP:142/75mmHg。老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，无手术疤痕，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脏肋下10CM可触及，质韧，有触痛，脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

术后病理：左肾高级别浸润性尿路上皮癌，大小约4.5×4×2.4 cm，脉管内查见癌栓，侵及肾窦脂肪，肾盂内查见癌.送检(左肾门)淋巴结(1/2)查见转移癌。免疫组化：GATA3(少量+)、P63(散在+)、CK7(+)、CK5/6(少量+)、CD117(-)、HCK(+)、P40(少量+)、PAX-8(-)、Ki-67热点区(+约15%)。

初步诊断

左肾盂癌（pT3N1M1   IV期）,术后灌注化疗后,肝转移,腹膜后淋巴结转移

诊断依据

1确诊左肾癌10月余，拟行化疗。 

2.查体:肝脏于右肋下约10 cm处触及，质韧，有触痛。 

3.术后病理示:左肾高级别浸润性尿路上皮癌.上级医院会诊病理:肾盂浸润性尿路上皮癌 4.2021-05上腹部CT：左肾肿瘤术后所见；肝内多发转移瘤。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理经上级医院病理会诊考虑左肾盂癌，术后给予灌注化疗，结合患者病史、术后病理及治疗经过，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系左肾盂癌术后灌注化疗后，后病情进展，出现肝脏多发转移，分期属于IV期，治疗以全身治疗主要，根据2020年肾盂癌NCCN诊疗指南，GC方案是局部晚期或者转移性尿道上皮癌一线标准治疗方案，患者已在上级医院给予GC方案化疗1周期，病情稳定，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部腹部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予GC方案化疗：吉西他滨1.8g d1、8+顺铂30mg d2-5，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者出现II度胃肠道反应，给予甲氧氯普胺止吐治疗，效果好。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5天再次复查血常规。注意复查疗效。

诊断结果

左肾盂癌（pT3N1M1   IV期）,术后灌注化疗后,肝转移,腹膜后淋巴结转移

肾盂癌是指发生在肾盂、肾盏、输尿管被覆上皮来源的恶性肿瘤.在上尿路肿瘤中以肾盂或输尿管尿路上皮癌最为常见，约占所有上尿路上皮肿瘤的95%。上尿道上皮癌患者的首选治疗方法仍为外科手术，切除范围根据肿瘤部位而定，通常包括患侧肾+输尿管全切+输尿管开口周围部分膀胱。对于不能手术的晚期上尿路上皮癌患者可考虑全身化疗。患者系左肾盂癌术后灌注化疗后，后病情进展，出现肝脏多发转移，分期属于IV期，治疗以全身治疗主要，根据2020年肾盂癌NCCN诊疗指南，GC方案是局部晚期或者转移性尿道上皮癌一线标准治疗方案，患者已在上级医院给予GC方案化疗1周期，排除禁忌症，可继续给予GC方案化疗。注意复查疗效。