IV期肾盂癌免疫+化疗
王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2021-08-07 09:21
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病例摘要
【基本信息】女，68岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】右肾盂癌术后灌注化疗后, 术后复发免疫治疗化疗后
【治疗方案】给予免疫联合化疗：卡瑞利珠单抗200mg d0+吉西他滨1.6g d1、d8，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】IV期肾盂癌免疫+化疗
【病案介绍】
主诉
确诊右肾盂癌1年余，拟行免疫联合化疗。
现病史
患者1年多前因查体发现右肾结石，右肾积水，2019-09在当地医院于腹腔镜下行单纯肾切除术+腹腔镜下肾周围粘连松解术，术后病理示：右肾结石伴肾实质萎缩，肾盂扩张及间质纤维组织增生和慢性炎细胞浸润，部分尿路上皮异型，结合免疫组化考虑为非润性尿路上皮癌(高级别可能)。遂再次于2019-09-26行腹腔镜下输尿管残端切除术右侧+膀胱镜检查，手术顺利，术后给予灌注化疗（具体不详）。2020-06行CT示右侧腹膜后低密度灶，前往上级医院，上级医院考虑原位复发或转移，于2020-06-10给予GC方案化疗：吉西他滨1.6g d1、8+顺铂30mg d2-5，q21d，患者胃肠道反应重，自诉无法耐受顺铂化疗。后于2020-07-03给予“卡瑞利珠单抗200mg d1+吉西他滨1.6g d1、d8化疗4周期，于2021-11结束，术后评估PR。于2021-06-02行肾脏加输尿管强化CT检查意见：右肾及输尿管切除术后改变，建议结合临床病史右肾区结节、不规则软组织密度灶，考虑转移并侵及右侧膈肌较前片2020年9月22日号CT片增大；右侧腹膜后囊性病灶，转移尚不排除，较前缩小；左肾囊肿，左肾周筋膜略毛糙；前列腺增生、钙化；腹膜后多发淋巴结显示；所示肝左叶钙化灶。病情再次进展，现患者为求进一步治疗我院，门诊以“肾盂恶性肿瘤术后”收入院。患者术后以来，精神、饮食、睡眠尚可，二便无异常，体重无明显变化。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
个人史
生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。
查体
T：36.2℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：125/75mmHg
老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，右腰部可见陈旧性手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.
辅助检查
2019-09-22 术后病理 右肾结石伴肾实质萎缩，肾盂扩张及间质纤维组织增生和慢性炎细胞浸润，部分尿路上皮异型，结合免疫组化考虑为非润性尿路上皮癌(高级别可能)
【诊治过程】
初步诊断
右肾盂癌术后灌注化疗后
术后复发免疫治疗化疗后
诊断依据
1.老年女性，既往体健。
2.确诊右肾盂癌1年余，拟行免疫联合化疗。
3.查体见陈旧性手术疤痕，II/甲愈合。
4.术后病理及多周期治疗病史明确。
鉴别诊断
患者已行手术切除，术后病理提示右肾盂癌，结合患者病史、术后病理及治疗经过，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。
诊治经过
患者已行手术切除，术后病理提示右肾盂癌，术后给予灌注化疗。后相关检查提示术后复发，建议GC方案化疗，患者无法耐受顺铂，遂给予免疫联合化疗4周期，疗效评价为PR。现相关检查提示病情再次进展，转移灶较前明显增大，结合患者既往治疗经过，再次给予免疫联合化疗，入院后行血常规肝肾功心电图胸腹部CT，病情稳定，排除禁忌症，继续给予免疫联合化疗：卡瑞利珠单抗200mg d0+吉西他滨1.6g d1、d8，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食，化疗后5-7天再次复查血常规。注意复查疗效。
诊断结果
右肾盂癌术后灌注化疗后,术后复发免疫治疗化疗后
【分析总结】
肾盂癌是指发生在肾盂、肾盏、输尿管被覆上皮来源的恶性肿瘤.在上尿路肿瘤中以肾盂或输尿管尿路上皮癌最为常见，约占所有上尿路上皮肿瘤的95%。上尿道上皮癌患者的首选治疗方法仍为外科手术，切除范围根据肿瘤部位而定，通常包括患侧肾+输尿管全切+输尿管开口周围部分膀胱。对于不能手术的晚期上尿路上皮癌患者可考虑全身化疗。患者系左肾盂癌术后灌注化疗后，后病情进展，出现肝脏多发转移，分期属于IV期，治疗以全身治疗主要，根据2020年肾盂癌NCCN诊疗指南，GC方案是局部晚期或者转移性尿道上皮癌一线标准治疗方案，如不适宜使用顺铂，首选吉西他滨和卡铂或者阿特珠单抗、帕博利珠单抗。该患者已行手术切除，术后病理提示右肾盂癌，术后给予灌注化疗。后相关检查提示术后复发，建议GC方案化疗，患者无法耐受顺铂，遂给予吉西他滨联合免疫治疗，疗效评价为PR。现患者病情再次进展，结合既往免疫联合化疗效果好，可再次给予免疫联合化疗。注意复查疗效。
病例来源：爱爱医
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