主诉

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

2020-04   活检病理   左肺腺癌 2020-04-14   基因检测  ALK突变

初步诊断

1.左肺腺癌（IV期）     左肺门、纵隔淋巴结转移     腹腔转移 

2.左肾引流术后

诊断依据

1.老年女性，既往体健。 

2.确诊左肺癌1年余，拟行靶向治疗。 

3.查体:双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音.腹软，左中、下腹部压痛，无反跳痛，左中下腹部可触及一大小约15×10 cm肿物，质硬，固定，轻触痛。左腰背部可见一左肾引流管，外接引流管袋，引流通畅，袋内可见黄色尿液。 

4.活检病理及靶向治疗病史明确。

鉴别诊断

诊治经过

患者活检病理提示左肺腺癌，基因检测提示ALK突变，遂给予第一代TKI药物克唑替尼，后出现耐药，给予第二代TKI治疗色瑞替尼，后病情再次出现进展，上级医院加用抗血管生成药物阿帕替尼，因出现出血，停服。入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部+全腹部CT提示病情再次进展，腹腔转移灶较前增大，建议患者：

1.患者目前存在出血情况，阿帕替尼或者贝伐珠单抗等抗血管生成药物不能应用。

2.建议再次行基因检测，明确基因突变状态。

3.可更换培美曲塞+含铂双药化疗。

4.换用国产靶向药物恩沙替尼，

5.至上级医院参加临床试验。患者家属商议后决定换用含铂双药化疗：培美曲塞0.75g d1+顺铂30mg d1-3，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，出现轻度胃肠道反应、II度骨髓抑制，分别给予甲氧氯普胺止吐、重组人粒细胞刺激因子升血治疗。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5天再次复查血常规。相隔21天再次来院行下周期治疗。

诊断结果

1.左肺腺癌（IV期）     左肺门、纵隔淋巴结转移     腹腔转移 

2.左肾引流术后

80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周。常见免疫组化阳性指标为ck7、TTF-1、Napsin-A等，腺癌患者的驱动基因如EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤DNA(Ct DNA)检测基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床TNM分期组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2020年CSCO肺癌诊疗指南及IPASS等研究结论，针对患者ALK驱动基因阳性患者，对于ALK融合基因阳性的晚期非小细胞肺癌患者，推荐给予相关药物治疗，一代克唑替尼和二代阿来替尼均可使用，如病情进展明显，可以换用色瑞替尼，如果病情再次进展，可以选择阿帕替尼或者含铂双药化疗。该患者系左肺腺癌IV期，存在驱动基因阳性，ALK突变，因此一线选择ALK抑制剂，患者经一代、二代TKI药物效果均欠佳，病情逐渐进展，因此建议患者：

1.患者目前存在出血情况，阿帕替尼或者贝伐珠单抗等抗血管生成药物不能应用。

2.建议再次行基因检测，明确基因突变状态。

3.可更换培美曲塞+含铂双药化疗。

4.换用国产靶向药物恩沙替尼，

5.至上级医院参加临床试验。患者选择含铂双药化疗。