主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率96次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 

专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔见荔枝肉样新生物生长，右侧中下鼻甲、右侧中鼻道未窥及。左侧下鼻甲、中鼻甲不大，鼻咽右侧见荔枝肉样新生物生长。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊内镜检查提示：鼻腔新生物（性质待查）

初步诊断

诊断依据

1.患者以右侧鼻阻1+月入院，

2.查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔见荔枝肉样新生物生长，右侧中下鼻甲、右侧中鼻道未窥及。左侧下鼻甲、中鼻甲不大，鼻咽右侧见荔枝肉样新生物生长。3.门诊内镜检查提示：鼻腔新生物（性质待查）

鉴别诊断

诊治经过

入院后完善术前准备，术前予以抗炎、消肿等对症治疗。择期安排手术。 手术名称：鼻内窥镜下经泪前隐窝入路行右侧上颌窦、筛窦、额窦内翻乳头状瘤切除术+右侧鼻腔内翻乳头状瘤切除术+右侧上颌窦、筛窦、额窦开放术+右侧中下鼻甲成形术 术中所见：鼻中隔稍偏曲，右侧鼻腔见大量乳头状新生物，清理后见右侧下鼻甲肥大，右侧中鼻甲息肉样变，右侧中鼻道见大量乳头状新生物，右侧上颌窦窦口、额窦口见封闭，右侧上颌窦、筛窦、额窦内见大量乳头状新生物。左侧中下鼻甲不大，左侧各鼻道未见明显异常分泌物及新生物。鼻咽部（-）。  

手术过程：

1.患者取仰卧位，全麻成功后常规消毒铺巾。

2.筛钳切除右侧鼻腔、右侧中鼻道乳头状新生物，送术中冰冻。

3.稀释肾水棉片填塞右侧鼻腔及中鼻道止血。

4.切除右侧钩突，见右侧上颌窦内侧壁部分破坏，动力系统部分切除右侧上颌窦内乳头状新生物。

5.自前向后动力系统开放右侧筛窦、额窦，动力系统彻底清除右侧筛窦、额窦内乳头状新生物。

6.双极电凝于下鼻甲前端纵行烧灼粘膜至瓷白色，眼科刀于下鼻甲前端左纵行切口直至上颌骨面。

7.剥离子于骨膜下分离鼻腔外侧壁，完整保留上颌窦内侧壁，直视下保留鼻泪管。

8.鼻颅底转开放右侧上颌窦内侧壁，内镜直视下完整切除右侧上颌窦内乳头状新生物。术中冰冻回示：（右侧鼻腔新生物）内翻乳头状瘤。

9.行右侧中下鼻甲成形，仔细检查无明显新生物残留。复位皮瓣。

10.右侧鼻腔中鼻道填入可吸收止血海绵2根，填入膨胀止血海绵2根。

11.手术顺利，术中出血约50ml，无并发症发生。 术后常规给予抗炎、消肿等对症治疗。术后5日患者康复出院。

诊断结果