摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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麻醉苏醒期发生严重类过敏反应该如何处理

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2022-04-29 11:08

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病例摘要

【基本信息】女,58岁,无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.会厌囊肿 2.慢性咽炎 3.高血压

【治疗方案】快速静脉诱导成功后行气管插管,静吸复合全麻

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】麻醉苏醒期发生严重类过敏反应

【病案介绍】

主诉

咽异物感1年余

现病史

患者于1年余前无明显诱因出现咽异物感,伴咽干、咽苦,不伴咽痛、吞咽痛,无头痛,无发热,无咳嗽咳痰,无呼吸困难及吞咽困难,曾来我院行电子喉镜示会厌囊肿,患者自行口服药物(具体不详)治疗后无明显好转。今来我院要求手术,遂以会厌囊肿收入院。 发病来,患者食欲、精神、体力、睡眠欠佳,大小便正常。

既往史

有高血压病史,长期口服药物(珍菊降压片等)治疗;有颈部良性包块手术史;无糖尿病、心脏病病史;无输血史;无药物及食物过敏史。

查体

T:36.1℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:149/85mmHg

T:36.1℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:149/85mmHg。神清,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。胸廓无畸形,双肺清,无啰音;心率80次/分,心律齐,无杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:会厌舌面左侧可见一半圆形隆起,表面光滑。

辅助检查

我院电子喉镜检查示:会厌囊肿。复查电子喉镜示:会厌囊肿。心电图正常;心脏彩超:三尖瓣轻度返流,主动脉瓣轻度返流,左室舒张功能减低;胸片未见明显异常。2021-06-13 08:30 电解质:钾 3.20 mmol/L;2021-06-13 08:30 血糖测定:葡萄糖 6.2 mmol/L;2021-06-13 08:30 血脂:总胆固醇 5.72 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 3.56 mmol/L;血常规、肝肾功能、CRP、D二聚体、凝血功能、尿常规未见明显异常;乙肝三系:HBsAb+;复查血常规、电解质正常;丙肝、艾滋病、梅毒均阴性;2021-06-12 11:59 新型冠状病毒(2019-nCov)核酸检测:阴性。

【诊治过程】

初步诊断

1.会厌囊肿  2.慢性咽炎  3.高血压

诊断依据

老年女性   1.咽异物感1年余;2.既往有高血压病史;3.体格检查:会厌舌面左侧可见一半圆形隆起,表面光滑;4.门诊资料:我院电子喉镜检查示:会厌囊肿。

鉴别诊断

1.会厌炎  患者咽痛、吞咽痛,可伴发热、咳嗽、呼吸困难,检查见会厌充血、肿胀,抗炎治疗有效。 

2.咽肿瘤  患者咽部异物感,检查见咽新生物,病理检查可确诊。


诊治经过

诊疗计划

1.耳鼻喉科护理常规,Ⅱ级护理;抗炎对症治疗;

2.完善辅助检查,确定是否合并其他疾病:血常规、肝肾功能、凝血常规、新冠肺炎核酸、心电图、心脏彩超、胸片等;

3.择期手术。
入院后给予补钾纠正贫血处理,术前准备完毕后择期手术。
麻醉简要经过及抢救措施:
常规监测NIBP SPO2 HR RR ,快速静脉诱导成功后行气管插管,静吸复合全麻,术中尚平顺,心电图示ST压低,提示心肌缺血,给予硝酸甘油泵注改善心肌缺血,术毕停药后血压渐高(190/110mmHg),心率加快(133bpm),给予降压降心率处理:艾司洛尔静注降心率(20mg静注每次),拔管后患者SPO2 94%,呼吸频率快,诉喉头不适,无法发音,发现面颈部及胸腹部大片斑疹,疑类过敏反应,立即面罩吸氧,给予氢化可的松100mg静滴,停止输注羟乙基淀粉,更换为复方氯化钠,观察20分钟,斑疹逐渐消失变淡,患者饱和度逐渐上升至98%,可交谈,对术中无记忆,仔细询问病史,诉无全身麻醉史,无药敏史,无淀粉及其它食物过敏史。
手术简要经过:仰卧位,全麻成功后消毒、铺巾。导入支撑喉镜,检查见会厌舌面左侧可见一半圆形隆起,表面光滑。电刀切除会厌囊肿,肾上腺素棉球压迫及电凝术创止血。术毕,手术经过顺利,患者全麻苏醒后安返病房。标本送检。术后第一天随访未见类过敏反应发生。术后给予抗炎、止血、护胃、雾化及支持治疗。一周后出院,随访未见明显异常。


诊断结果

1.会厌囊肿  2.慢性咽炎  3.高血压

【分析总结】


1.这是一麻醉苏醒期发生严重类过敏反应的麻醉病例。 

2.类过敏反应也称过敏样反应,即非抗原物质首次与机体接触发生的过敏样反应,不涉及免疫系统,由旁路补体激活。临床常见可诱发类过敏反应的麻醉科常用药物有硫喷妥钠,氯胺酮,依托咪酯,咪唑安定,地西泮,丙泊酚,吗啡,阿曲库铵,酯类局麻药以及酰胺类局麻药,代血浆,抗生素等,一般用药后5-15min发生,症状较轻,严重者按照过敏反应处理,休克或呼吸心跳骤停按照过敏性休克或心肺脑复苏处理。 

3.本例疑为羟乙基淀粉造成类过敏反应。本例患者无药物淀粉类及其它类食物过敏史,无依托咪酯、顺式阿曲库铵或代血浆(羟乙基淀粉)等药物使用及接触史,此次为初次使用疑似药物羟乙基淀粉仍发生类过敏反应,确切诊断赖于长期跟踪观察,即便如此,仍有许多病例不能证明其属于免疫反应。此次类过敏反应分级为3级,症状较重,大面积皮疹,喉头水肿呼吸困难,给予吸氧,激素处理,观察二十分钟后红斑消失,循环呼吸无较大影响。严密观察整个围麻醉期无继发反应。 

4.对类过敏反应有少数临床医生提前使用肾上腺皮质激素预防,但众说纷纭,应权衡患者是否获得最大收益而定。大量激素处理后应给予护胃处理,防止应激性胃溃疡。类过敏反应处理原则为终止介质释放,纠正低氧血症与低血压,维护重要脏器功能,防止继发反应。

5.本例手术为会厌囊肿切除术,失血量少,使用羟乙基淀粉导致严重类过敏反应实非明智之举,值得警惕。


病例来源:爱爱医

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房亚舒 护理咨询主管护师

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高怀娥 妇产科综合主治医师

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侯加洲 普通内科副主任医师

很好

房亚舒 护理咨询主管护师

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房亚舒 护理咨询主管护师

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常晓春 护理咨询主管护师

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